近视与周边视网膜屈光状态研究进展

张志芹，刘长辉

（1.德州学院 医学系，山东 德州 253023；2.德州市人民医院眼科，山东 德州 253014）

近视眼为世界范围内最常见的眼病之一，是目前全球发生率最高的屈光不正.近视已成为全球性的严重公共卫生和社会问题，加之高度近视更是引起严重视力下降（青光眼、白内障、视网膜脱离等）的高危因素[1]，世界卫生组织（WHO）已将近视防治列入全球防盲计划[2].以往对近视眼的研究大部分仅集中在黄斑中心凹处，近年来，随着研究的不断深入，越来越多学者认为仅考虑黄斑中心凹的成像质量是不全面的，周边视网膜相对中心凹一定的离焦状态也会影响近视的发生与发展[3].

1 近视眼病因学研究

1.1 遗传因素的研究

病理性近视眼指近视度数高并有明显眼底变性及其他并发症的近视眼.主要是由遗传因素所决定，最常见的遗传方式为常染色体隐性遗传，也有较少数为常染色体显性遗传或性连锁隐性遗传.目前只是把致病基因定位到染色体的某一区域内，每个区域内还有很多的已知和未知基因，真正的致病基因尚未确定[4].

单纯性近视眼一般认为其发生发展与遗传和环境均有关系，属于多因子遗传，基因定位难度高，进展缓慢，尚未找到确切的致病基因[4].目前己知的环境因素主要是近距离工作.

1.2 环境因素的研究

环境因素在近视的发生和发展中起着重要的作用.目前已知的环境因素主要是长时间近距离工作，流行病学调查表明：教育程度高、高收入、城市儿童的近视眼患病率较高[5-7].另外其他可能危险因素如光照、营养、环境污染、户外运动等还有待进一步研究.目前对环境因素影响的研究主要集中于动物模型实验，已建立了形觉剥夺性近视和离焦性近视两类近视眼动物模型.

形觉剥夺性近视指用眼睑缝合或戴弥散镜片使物体形象模糊，剥夺动物的形体觉所引起的近视.动物模型实验表明[8]，用不同透明度的物体遮盖于动物眼前，由于遮盖物透明程度的不同，所诱发的近视程度也不同，遮盖物透明度越差，产生的近视程度也越深.

离焦性近视我们通常所指的离焦是指黄斑中心凹的离焦.Park等[9]认为眼识别的是近视或远视的离焦状态信号，而不是因戴镜所引起的视物时的模糊程度，故给发育中的小鸡戴上凹透镜，产生远视性离焦，小鸡眼轴就会增长，直到眼轴增长到与离焦后的焦点平面相吻合时才停止增长.相反，给小鸡戴上凸透镜，使外界物体成像在视网膜前，产生近视性离焦，小鸡眼轴就会变短，形成远视.这些实验结果说明眼球的生长是由视觉信息的反馈所调控的主动生长过程.

人类绝大部分的单纯性近视的发生主要是与长时间近距离工作有关，与动物实验中离焦性近视更接近，人类也有形觉剥夺性近视，如见于儿童时期高度睑下垂、先天性白内障或角膜混浊者，但为数极少[10].

近视眼调节学说由来己久，许多研究表明近视与近距离工作密切相关，近距离工作中眼的调节反应是最主要的反应，然而现代研究几乎完全推翻了传统的调节学说.动物实验表明手术切断调节反射通路，依然能诱导动物发生近视[11].许多临床研究对调节与近视的关系报道并不一致，目前多数临床研究仍支持近视的发生发展与眼调节功能不良和眼调节滞后有关[12]，调节滞后会产生一个类似于远视性离焦的模型，从而诱发近视.Mutti等[13]认为调节滞后是近视发生后的一个结果而不是原因.在近距离工作时，通过调节使黄斑中心凹处获得清晰的视觉影像，而周边视网膜不能获得清晰的影像，这就相当于遮盖周边视网膜.使周边部视网膜发生相对性形觉剥夺，从而诱发近视.在此过程中，调节只是参与近视的形成过程，而不是形成近视的真正原因，真正起作用的是视网膜的视觉信息[14].

2 周边视网膜屈光

周边视网膜的屈光状态可能影响了正视化的过程，进而影响近视眼的发生与发展，于是周边视网膜的屈光及离焦状态成为近视眼研究领域新的热点[15-16].

2.1 概念

周边视网膜屈光简称周边屈光，一般指视网膜黄斑中心凹10°以外的周边视网膜的屈光状态.我们通常用相对周边屈光(RPRE)来分析周边各视野角度相对中心凹的屈光状态，即RPRE指的是：周边各视野角度的等效球镜值与中心凹处的屈光差值[17].

2.2 周边视网膜屈光的测量

近几年来人们对周边视网膜屈光状态的研究日益增多，但是准确测量周边视网膜的屈光状态并不是件容易的事情.周边屈光的测量尚没有被广泛认可的方法，目前主要测量方法有：主观测量、检影验光、双通过技术、红外电脑验光、H-S波振面传感器等.这些方法具有不同的原理和特点，但测量对视野角度的精确没有达到统一，所以一些研究中各视野角度的屈光度的测量值与其所使用的仪器有关.

2.3 周边视网膜屈光的分析

周边视网膜屈光测量值一般表达方式为：S／Cxθ (S为球镜度数、C为散光度数、θ为散光轴向)，为了便于分析及描述，人们通常依据傅里叶解析法对镜度进行矢量分解：

M=S+C／2，M代表等效球镜值；

J180=－Ccos(2θ)／2，J180代表 90°—180°散光值；

J45=－Csin(2θ)／2，J45代表 45°—135°散光值.

Seidemann等[16]研究发现：正视者和近视者的周边等效球镜都呈近视化漂移，且随着偏心角度的增大，正视者周边等效球镜的近视漂移量大于近视者周边等效球镜的近视漂移量.Richard[18]认为近视眼的相对周边等效球镜并不随偏心角度的变化而变化.而Ravi[19]研究发现相对周边等效球镜随偏心角度增加而增大.Logan[20]在对近视性屈光参差患者的研究中发现，近视度数高的眼较近视度数低的眼相对周边等效球镜值更加偏向远视化；在近视人群中，相对周边屈光多偏远视化飘移，正视者变化不大或偏近视化，远视者人群中的相对周边屈光则多偏近视化飘移.

周边散光量随偏心角度增加而增加，散光的J180部分呈现鼻颞侧不对称，即颞侧视网膜比鼻侧视网膜存在更多的散光，这在正视眼比近视眼更明显[18].Atchison[21]研究发现：J45随着视野角度成线性变化.同时，他们还发现周边散光的非对称性是由J180的非对称性变化导致的，而且这种不对称性随近视眼度数增加而减小，J45部分变化较小.周边散光的不对称性可能是由于眼球某些光学平面的周边部曲率缺乏对称性或者是光学平面远离光轴造成的[16].

3 近视与周边视网膜屈光

周边视网膜屈光对近视的发生发展有重要影响.Earl等[22-23]认为视网膜中心凹的视觉信号对眼睛屈光发育并不是必需的，周边部视网膜在眼球屈光发育中起着重要的作用.Mutti等[24]认为周边视网膜相对中心凹的远视性离焦和轴性近视的发生密切相关.Atchison[25]利用MRI技术发现与正视眼相比近视眼的眼球更加扁长，并且眼球的高度和宽度均有所增加.Logan等[19]综合利用屈光检查、超声波检查及角膜曲率计检查也证实了这一点.假设眼球前段的光学性能保持不变，眼球周边的屈光状态则受到眼球形状的控制.如果眼球的形状为竖椭圆形，周边视网膜的屈光相对中心为近视眼离焦；如果眼球的形状为横椭圆形，周边视网膜的屈光相对中心为远视离焦.可以推测，周边视网膜屈光确实影响了近视眼的发生与发展，但周边视网膜屈光影响近视眼的具体机制需要更多的动物实验和临床研究来确认.

4 周边视网膜屈光与调节的关系

Mutti等[26]推测在视近调节过程中，由于眼外肌对眼球壁的机械作用，从而使周边视网膜呈相对远视化飘移.如果周边视网膜的远视性离焦与近视眼的发生、发展有关，那么在视近调节的过程中，周边视网膜的屈光状态应该会发生一定的变化.Wlker等[27]通过测量距离阅读过程中(Oh、lh、2h)、视远放松过程中及视远时的周边屈光值，得出由于视近时的调节，近视眼者周边远视漂移比视远放松时增大，而调节放松后周边远视漂移减小，逐渐回到基线水平.Calver[28]等研究表明注视距离的改变对周边视网膜屈光状态并没有显著影响，只是周边的散光值随调节增加而增加.

5 周边视网膜屈光与矫正方式

研究周边视网膜屈光的一个重要意义就是指导屈光不正的矫正，特别是针对处于近视进展期的青少年患者.目前对于矫正方式对周边屈光的影响主要集中于框架眼镜和角膜塑形镜.

5.1 框架眼镜

Lin[18]研究发现，采用单光框架眼镜矫正近视，会导致周边视网膜远视离焦增加.Gwiazda等[29]发现青少年近视眼者通过佩戴渐进多焦点眼镜，近视度数的进展仅延缓约0.25D.Tabernero[30]比较测量了采用单光框架眼镜和新型设计的眼镜(RRG)分别矫正近视眼时的周边屈光，除关于框架眼镜对周边屈光的影响与Lin一致外，发现这种新型的RRG眼镜可以使近视眼的相对周边屈光呈近视眼离焦，从而可能延缓近视眼的发展.Padmaja Sankaridurg等[31]对蔡司公司新进推出一款“减少周边远视离焦”设计的镜片（MyoVision）研究表明：该镜片可减缓父母中至少有一方患有近视的6-12周岁儿童的近视发展，减缓程度平均达30%.但目前有待进一步进行大样本、多中心性研究.

5.2 角膜塑型镜

角膜塑型镜可能能更好的矫正周边远视离焦.Charman等[32]研究表明：角膜塑型镜能够矫正中心凹10°以内的近视眼，从而使戴镜前周边相对中心远视的离焦变成相对近视离焦，很可能因此延缓近视眼发展.然而可能同时会引起像差的增加.Cho等[33]人认为佩戴角膜塑形镜后，角膜中央变平，但周边陡峭，会使周边视网膜的相对远视性离焦减少.但是Mathur和Atchison[34]发现，虽然角膜塑形镜可以矫正周边相对远视性离焦，但高阶像差则明显增加，认为从该角度考虑又不利于近视眼的控制.

6 展望

随着周边屈光测量技术的更新，关于周边屈光的研究越来越多，周边屈光与近视发生、发展关系的研究日益完善，将为近视眼的发生发展理论开拓新的领域，可能给我们预防和控制近视的发生发展提供新的方向.

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