微创穿刺治疗高血压小脑出血18例临床分析

廖志刚，张爱明，董又坤

（荆州市第二人民医院神经外科，湖北 荆州434000）

我科自2005年5月至2012年5月采用微创穿刺术治疗18例高血压小脑出血患者，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组共18例，其中男12例，女6例。年龄56～88岁，平均年龄64.5岁。既往均有高血压病史，合并有糖尿病史9例，冠心病史5例。入院时收缩压20.20～32.56k Pa，平均21.66k Pa。患者入院时主要以头痛头晕、呕吐为首发症状，其中呕吐12例，头痛10例，头晕5例，嗜睡6例，昏迷5例。格拉斯哥昏迷程度评分 （GCS）：≥12分13例，8～11分3例，＜8分2例。

1.2 诊断及出血量

18例小脑出血患者均做头部CT检查作出诊断，血肿部位按马景鉴的三型分法分类［1］，大小按多田式公式计算。其中小脑半球出血15例 （左侧8例，右侧7例），小脑蚓部出血3例。脑室受压变形移位4例，血肿破入脑室系统8例。出血量为8～25 ml，平均15.5 ml。

1.3 入选标准

对于血肿量＞10 ml，伴四脑室受压，意识状态不好的患者，首选开颅手术治疗。对于意识状态尚可，行微创穿刺手术适应症可适当放宽［2］。对于患者有基础疾病不能耐受开颅手术或家属不接受开颅手术，也可行微创穿刺引流。对于脑疝明显，生命体征不稳的患者，微创穿刺无法起到有效减压，予以排除。

1.4 治疗方法

所有患者入院后按常规内科治疗方法给予吸氧、冰帽、动态监测血压，行控制感染、控制血压、预防消化道出血，根据出血量采取脱水 （甘露醇、甘油果糖）降颅内压等。完善术前检查，同时头部备皮，根据CT片初步定位，在拟定穿刺点以金属丝做好体表标记，均于发病6～24h复查CT，并在CT下根据金属标记重新定位，确定穿刺方向及深度［3］。穿刺点避开横窦、乙状窦。消毒铺巾后局部麻醉，以北京万特福公司产YL－1型血肿粉碎穿刺针套件进行穿刺，有液化部分可先抽出血肿量的1／3～1／2减压，不能抽出不可强行抽吸，以免造成新的出血，术后间断经引流管注入尿激酶溶解引流血肿，有梗阻性脑积水或四脑室明显受压者同时行脑室穿刺外引流。

2 结 果

本组18例，血肿清除率全部＞70%。拔管时间血肿穿刺2～4d，脑室引流管5～7d，无脑脊液漏。随访3～6个月，完全恢复正常10例，生活自理5例，生活部分自理2例，死亡1例。死亡病例是88岁老人，出血量大，入院时已出现脑疝，家属不愿开颅手术，采用微创穿刺，3d后出现肺部感染、心衰等并发症死亡。

3 讨 论

高血压小脑出血约占高血压脑出血的9%［4］，因后颅窝代偿容积小，且临近脑干，出血后血肿的占位效应导致极易发生枕骨大孔疝，并压迫中脑导水管、四脑室，造成梗阻性脑积水，加重颅内压增高，容易导致生命危险。所以对于有手术指征的患者，高血压小脑出血的治疗方法首选为开颅血肿清除，因其可以快速清除血肿及缓解后颅窝压力，缓解梗阻性脑积水［5］。对于尚不到开颅手术指征或病人及家属不接受开颅手术时，可采用微创钻孔引流术，虽然不能立即完全清除血肿，但因小脑出血量仅20～20 ml，清除数毫升到十余毫升即可起到明显减压作用，是脱水药物无法企及的。伴有脑积水者同时行脑室外引流，颅内高压可进一步缓解，减少了发生枕骨大孔疝的风险。术后血肿腔及脑室中联合注入尿激酶持续引流，可逐步溶解排空血凝块，可以进一步降低颅内压，加快血肿吸收，明显缩短病程，还可避免脑积水的发生。高血压小脑出血钻孔引流创伤较小，局部麻醉下即可进行，手术时间短，操作简单，病人容易接受。

对于后颅窝微创穿刺，因可操作空间小，其首要是定位准确。常规CT检查时，以OM线 （眶听线）为基线，所包含后颅窝层面少，甚至最底层未包括进来，造成了定位的困难，加大了穿刺的偏差，要提前与CT技师沟通好，检查时基线相应下移，并减少后颅窝CT扫描的层距，以利于更准确定位。

微创穿刺方向是根据CT定位或引导［3］，而CT扫描方向与枕骨有较大夹角，造成穿刺针在颅骨上开始进针时有可能打滑，移动位置，造成穿刺偏差。开始进针时可垂直颅骨，待在颅骨上钻出一小凹槽后再平行CT扫描线进针，开始进针不要过深，钻穿颅骨后拔出针芯，置入塑料钝头针芯逐步进入，到达预期深度。

微创穿刺治疗高血压小脑出血具有创伤小、愈合快、操作简单、价格低廉、病人容易接受等优点，值得大力推广，尤其是在基层医院经过简单培训也可开展。

［1］马景鉴，杨树源，鲁玉华 .高血压脑出血的分型与治疗 ［J］.中华神经外科杂志，1995，1（11）：35.

［2］王忠诚 .神经外科学 ［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：886－889.

［3］曹学成，孙桂祥，孙宏亮.CT引导下择期微创手术治疗高血压小脑出血32例体会 ［J］.中华微侵袭神经外科杂志，2003，8（5）：217.

［4］周良辅 .现代神经外科学 ［M］.上海：复旦大学出版社，2001：98.

［5］Topalogl u S，Topaloglu OY，Ozdemir O，et al.Hyper－t hyr oidism and co mplete atrioventricular block——a report of 2 cases wit h electrophysiologic assess ment［J］.Angiology，2005，56 （2）：217－220.