王中男教授运用温阳法治疗原发性高血压病

冯志涛，牛龙，史宇航，王中男

(长春中医药大学，长春 130117)

高血压病属中医“眩晕”范畴。本病病机虽以阴虚阳亢为多见，然朱丹溪指出“无痰不作眩”，脾肾阳虚，无力温化水液，湿浊上蒙清窍而作眩亦是临床眩晕的常见病机。运用温阳化气的方法治疗本病符合仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的理论。导师王中男教授强调运用温阳法在治疗本病的过程中应时刻关注患者的舌脉变化和自觉症状的改变，患者的血压变化情况次之。如发现有伤阴内热的征象而血压未降者，应立即停用温阳法，可改为滋阴益气法继续治疗，防止耗伤阴精，而致虚阳上浮等表现。导师凭借多年的临床经验，总结出运用大剂量的肉桂，附子等温阳药，要适当的配伍滋阴之品，《景岳全书》提出：“阳得阴助，则生化无穷”。配伍少量的滋阴之品即可制约温阳药的竣猛，使其温阳而不伤阴精，又可调节阴阳平衡，最终达到阴平阳秘。兹举验案，报道如下。

1 病案举例

杜某，男，65岁，工人，2013年4月25日就诊。主诉:头晕，畏寒肢冷，小便频数，加重1周。病史：自述高血压病史10余年，前列腺炎近1年，久服大量的降压西药，始效渐差，近1年内一直服用育阴潜阳类的中药，疗效较差，因而求笔者导师诊治。现症:头晕目眩且胀痛，面色无华，神疲乏力，畏寒肢冷，心悸纳呆，小便频数(每晚5～6次)，大便溏，夜卧难眠，易醒，醒后难以入睡，舌体胖大，边有齿痕，质淡，苔白腻，脉沉细微滑，以右尺为甚，左关微弦。测量血压为180/100 mmHg。四诊合参：诊断为眩晕。结合患者病史，因久病耗损，脾肾阳虚，无力温化水液，湿浊上蒙清窍，清阳不升，肝阳上浮，故见上述诸症。治以温阳化气，健脾益肾，潜纳虚阳之法拟方。用加味肾气汤，药用制附片、肉桂、温阳化气，干姜温化痰湿，白术、黄芪、杜仲、怀牛膝健脾益肾，茯苓渗湿利尿，龟板益阴潜阳，白芍收敛肝阳，生地黄反佐并引诸药入肾经，炙甘草调和诸药。药物组成：制附片20 g(先煎)，肉桂15 g，干姜20 g，生地黄15 g，怀牛膝15 g，白术15 g，黄芪15 g，杜仲20 g，龟板10 g(先煎)，炙甘草15 g，茯苓30 g，白芍15 g。7剂，1剂/d水煎服。患者服药后畏寒肢冷、头晕头痛、心悸纳呆等症状较前减轻，小便次数明显减少(每晚2～3次)大便溏较前好转，睡眠质量有所好转，舌体胖大，边齿痕减轻，苔薄白，脉沉细而有力，测量血压为145/90 mmHg。2诊:前方茯苓减至15 g，加薏苡仁30 g，余药不变，依前法继续服用7剂。服药7剂后自觉心悸、纳呆、头昏头痛、神疲乏力等症状均明显好转，畏寒肢冷也明显减轻，大小便正常，脸色红润有光泽，舌体稍胖大，舌质淡红，苔薄白，脉沉细有力，测量血压为130/80 mmHg。3诊:前方制附片、肉桂均减至10 g，余药不变，依前法继续服用7剂，服药7剂后患者畏寒肢冷消失，饮食正常，大小便正常，无头晕眼花，无心烦易怒等症状，测量血压为125/80 mmHg，血压基本正常。嘱患者停止服药。随访1个月，血压未见上升。

2 讨论

高血压病为西医病名，祖国医学并无此病名。高血压病是通过测量肱动脉的血压作为诊断依据的。血压不正常，有效的反映了人体机能的平衡失调，评价比较客观。眩晕是传统医学根据症状命名的，范围比较广范，概念也比较模糊。大多数高血压患者都可以表现为眩晕，但眩晕患者的血压却不一定都升高，部分低血压或正常血压的患者有时也可表现为眩晕。中医对眩晕的认识比较深刻，对眩晕的论治有较为丰富的经验，因此可以通过对眩晕的诊治来达到对高血压病的辨证论治。关于眩晕的病机，历代医家，各持己见。《素问·病机十九条》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。朱丹溪认为“无痰不作眩”。然张景岳却以“无虚不作眩。”作为论治眩晕病机理论依据。表面上看三者相互矛盾，其实三者是相互统一的。《内经》理论较为全面，强调了肝脏自身机能失调会引起眩晕，朱丹溪强调了“痰饮”在眩晕发病中的重要性，而张景岳则强调了“虚”为眩晕发病之本。仔细审之，气虚肝失温养；血虚肝失濡养；痰湿阻塞脉道，肝体为痰湿所困，血不藏于肝，肝亦失所养。肝失所养，则难以保持其柔和之体而失其条达之性，则肝风易动，肝阳易亢，发为眩晕[1-2]。

在高血压病辨证和治疗的问题上，一直以来西医都把动脉血压指标作为诊断的依据，其治法则致力于直接降压治疗，并依此作为判断疗效的标准。对于高血压病患者来讲，单纯强调降压治疗虽可以暂时控制血压平稳，但一旦停药，血压即刻回到原来的高水平，所以服降压药要持之以恒、终生不能停药[3]。然而降压药毒副作用大，久服对肝肾功能有损伤，易产生耐药性。降压药种类繁多，其毒副作用各不相同。利尿降压药作用机理是通过其降低血容量而降压，中医理论指出“过利则伤气伤阳”，大部分高血压患者属于“肝肾阴虚”，此时过利小便，必然伤及阴液，长期以往，必然会导致阴损及阳，所以临床上可见患者表现出头晕，面色无华，神疲乏力，畏寒肢冷，心悸纳呆，四肢腰膝酸软无力，怕冷等“命门火衰”的症状[4]。大剂量、长期服用降压药会导致身体阴阳失衡。导师根据老年人多虚、多瘀等生理病理特点和高血压病的临床表现，认为阳气虚衰也是高血压病的病机之一，正如《灵枢·口问》篇所言：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”明确指出虚证为眩晕病机之本。《景岳全书》亦明确提出：“头眩虽属上虚，然不能无涉余下，盖上虚者，阳中之阳虚也，下虚者，阴中之阳虚也。”亦支持本虚为眩晕之本；《内经》曰：“治病必求于本”故治疗本病应从虚证论治，所以在诊治高血压病的同时，不能只关注血压的变化情况，应结合全身症状诊治，四诊合参，整体调理，切勿头痛医头，脚痛医脚，违背了中医辨证论治，整体观念等理论依据。

导师认为，高血压病患者，以阴虚阳亢证为多，但亦不应忽视在屡用重镇潜阳法、久服苦寒泻火之品的患者中易出现阳虚证[5]。笔者导师注意到眩晕在临床中病机复杂，症候多变，大多数医家临床中以久用重镇潜阳、降火滋阴、降压西药的方法来诊治本病，虽然此类方法降压迅速，疗效显著，一但停药，血压便会升到原来的高水平，致使降压治疗失败。[6-10]导师临床经验丰富,审证缜密，发现患者在久服寒凉之品、降压西药中容易出现阳虚主症者，故在临床中运用温阳法治疗原发性高血压病疗效显著。

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