糖调节受损社区干预研究进展

罗 洁，陆 灏

(上海中医药大学附属曙光医院 内分泌科，上海 201203)

糖调节受损(IGR)[1-2]，是介于正常血糖和糖尿病之间的一种糖代谢异常,是糖尿病自然病程的一个前期阶段，包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量异常(IGT)，二者可单独或合并出现。[3-4]。糖尿病的发生是个慢性过程，长期的患病给社会和家庭带来了沉重的家庭负担，据统计:美国仅2002年在糖尿病上的花费就高达1.32亿美元，我国糖尿病患者每年医疗费用达800多亿元。有研究[5]表明:医院—社区—患者一级预防模式是有效的糖尿病预防保健模式。社区干预糖调节受损即可以延缓或停止向糖尿病进展,又可以减轻社会和家庭的经济负担。社区干预糖调节受损包括生活方式干预及药物干预。现将近年来的研究，概述如下。

1 生活方式干预

生活方式干预包括饮食和运动等干预，此方式投入较低的宣传费用便可以有效地降低糖尿病的发病率，因此这方面的研究相对较多。如唐玉萍[6]将90例山西省太原市迎泽区IGR患者进行随机分组,分为强化生活方式干预组和对照组。对照组分别在2008年11月、12月、1月各进行1次糖尿病健康知识讲座；干预组在相同健康教育讲座的基础上,进行强化生活方式干预。强化生活方式干预[7]是指有效的生活方式干预使体质量指数(BMI)达到或接近24；至少减少每日总热量400～500 cal;饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入30%以下；体力活动增加到250～300 min/周。3月干预后,干预组与对照组比较各项生化指标，FPG、2 hPG、HbA1C均明显改善(P<0.05)。王云[8]将126例社区IGR患者，随机分为教育组65例，对照组61例。教育组进行3次糖尿病知识教育及指导，内容包括:调查饮食结构，计算每日饮食量，开出个性化的饮食处方；指导患者每日运动量(包括运动方式、强度及运动次数等)。对照组仅进行一般宣传，未做特殊指导。半年随访后教育组糖尿病发病率18.46%，55.38%的患者转为正常；对照组糖尿病发病率40.98%,只有21.31%转为正常。郭春平等[9]将67例IGR患者，给与个体化的饮食指导及运动指导，固定社区责任医生，每2周监测血压1次，每月监测空腹及餐后血糖并测体质量1次，3个月进行生化检查。半年随访后结果显示:餐后血糖由异常降至正常水平者28例，血糖水平下降但仍高于正常9例，血糖水平基本没有变化的16例，血糖水平略有升高但<11.1 mmol/L的4例，血糖水平上升>11.1 mmol/L 2例。空腹血糖由异常降至正常者5例，血糖水平下降但仍高于正常者16例。章昱等[10]将社区内60例IGR患者,在社区医生的指导下，以计步器评估和促进运动,进行6个月的健步走运动干预。6个月后60例IGR患者51例完成了为期6个月的健步干预，糖化血红蛋白从干预前5.93%下降到干预后的5.15%。唐倩如[11]将96例社区IGR患者随机分为社区干预组49例和对照组47例，对照给予常规的健康教育和糖尿病防治宣教；社区干预组给予个体化膳食指导、健康教育、社区随访指导相结合的综合干预，1年后,对照组失访2例，通过3个月的强化干预，干预组的空腹血糖以及餐后2 h血糖明显得到改善,分别下降了7.70%和 21.9%;在干预12个月后，空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c干预组较对照组低。肖艳梅[12]将106例IGR患者随机分为干预组和对照组，各53例。对干预组实施为期1年的健康教育、饮食治疗和运动治疗等社区综合干预，对照组仅进行一般健康教育。1年社区干预后，干预组糖尿病发病率为3.8%，对照组为15.8%，干预组60.4%IGR患者转化为正常糖耐量，对照组20.8%IGR患者转化为正常糖耐量。综上所述，生活方式的干预IGR患者有一定的效果，但是必须建立在有效、长期、规律的基础上，因此,在社区对IGR患者的生活方式干预，可以降低糖尿病的发生率。

2 药物干预

目前由于社区服务发展的模式，药物干预需要大量的资金及人力的投入，药物干预相对较少，如王强[13]将103例IGT北京社区随机分为对照组50例，治疗组53例，治疗组予以天芪降糖胶囊，5粒/d，3次/d，加上一般生活方式干预，对照组予以安慰剂加一般生活方式干预，干预1年后结果显示：治疗组中15例转化为Ⅱ型糖尿病，28例逆转正常，4例仍为IGT或IFG；对照组中24例转化为Ⅱ型糖尿病，22例逆转正常，4例仍为IGT或IFG,治疗组糖尿病的发病率为28.3%,对照组的糖尿病发病率为48.0%。美国的糖尿病预防计划(DPP)[14]是1项关于糖尿病预防研究的大样本研究，该研究纳入3 234例IGT患者,平均年龄50.6岁，平均体质量94.2 kg，平均BMI 34 kg/m2,随机分为二甲双胍加常规生活方式组、强化生活方式干预组、对照组，二甲双胍加常规生活方式组则采取每日2次口服850 mg二甲双胍结合常规生活方式指导的干预方式；强化生活方式干预组采取低热量饮食、每周至少快步行走150 min的干预方式，以减轻7%的体质量为目的;对照组只给予常规生活方式指导。结果显示[15]，二甲双胍组糖尿病发生率较安慰组下降31%,使糖耐量减低患者糖尿病的发生延迟2.8年。对于一些特殊人群(残疾人、患有其他疾病的人群)，社区生活方式干预的实行有一定的难度，因此药物的干预可以逆转某一种或多种特异性的生理缺陷，医院—社区—患者的干预模式也为药物干预IGR患者的长期依从性提供了一个平台。

3 展望

目前已经证明：生活方式的干预和药物干预可以降低IGR患者糖尿病的发生，医院—社区—患者的模式将长期、规律、有效的干预措施有效的实施。2005年在北京召开的“2005北京国际糖尿病预防高层论坛”中WHO西太区总部官员Gauden Galea博士[16]指出:要在世界范围内加强初级保健的能力，训练和指导初级保健工作者,贯彻国际糖尿病联盟(IDF)已指定的糖尿病教育的国际标准及WHO提议的所有糖尿病课程标准。在我国社区初级保健能力还未充分发挥。糖调节受损的社区干预还在初期探索性阶段，主要是以生活方式干预居多，药物干预偏少，特别是中医药的干预进展缓慢。中医认为，《素问·奇病论篇》中记载“有病口干者，病名为何?何以得之?歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入口藏与胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此人必数食甘美而肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆转为消渴。”我国著名糖尿病专家吕仁和教授[17]通过多年理论及临床研究,提出“脾瘅”相当于消渴病(糖尿病)轻者或早期的观点。中医对IGR的病因病机、证型及中药干预多有报道，如杨春青[18]从肝脾论治糖调节受损，认为IGR的重要病因病机的基础是脾失健运，肝气郁滞。李翠萍等[19]认为IGT的主要病机特点是阴虚。魏东等[20]经过对540例糖调节受损患者进行调查显示:糖调节受损的常见体质类型有阴虚质、痰湿质、血瘀质、湿热质、气虚质5种类型。邝开安[21]运用乌梅芍药汤治疗IGT患者,通过2月的治疗,14例血糖恢复正常，4例血糖较治疗前改善，2例无明显变化。目前，社区中医药干预研究的报道鲜少。中医药强调“天人合一”，重视社会环境、心理因素等对健康的影响；中医药在“治未病”理念指导下开展预防保健，以辨证施治防治常见病、多发病、慢性病、老年病及功能性疾病见长；中医诊疗技术简便，方法灵活，对诊疗仪器设备依赖相对较少；中医药服务安全有效、费用相对低廉。这些特点与社区卫生服务“综合、持续、便捷、经济”的要求相吻合[22]。中医“治未病”的思想与糖调节受损干预的模式不谋而合[23]，中医治未病思想的核心就是“未病先防，既病防变”“不治已病治未病”，其内涵覆盖预防和诊疗医学的全过程。“不仅体现在人体未病之前就应采取各种措施积极预防，同时还体现在一旦患病之后仍应运用各种方法防止疾病的发展、转变或复发”。故研究开发社区中药干预IGR是一个广阔的领域。目前，对糖调节受损的社区中医药综合干预主要有以下缺点：1)缺乏有效的中医药综合干预方案。目前尚缺乏对社区人群的中医干预研究，如何建立一套适合社区人群的中医药综合干预方案，有待进一步探讨；2)缺乏对医疗模式在糖尿病干预中作用的研究。如何探讨建立1种以三级医院为核心、以社区卫生服务中心为基地的联合医疗模式是亟带解决的问题。医院—社区—患者一级预防模式，充分发挥了社区在糖尿病预防中的积极作用，由医院指导社区，则加强了社区卫生服务的科学性、规范性，进一步减少IGR人群发展成Ⅱ型糖尿病的比例，极大地减轻了社会的卫生经济负担，提高了人们的生活健康水平。所以社区干预糖调节受损虽然有难点，但是前景广泛，中医综合干预为我国特色的干预疗法，应该开展大规模临床试验，以期探究和评价中医综合干预在糖尿病预防领域里的优势作用。

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