胆囊结核误诊1例分析

吴文芳，鲍 岩，杨冬艳*

(1.吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春 130033；2.洮南市中医院 超声科,吉林 洮南 137100)

患者，女，48岁，因右上腹部不适偶伴疼痛近10年入院。该患缘于10年前无明显诱因出现右上腹部钝痛不适，向右侧腰背部放射，无腹胀、发热、恶心、呕吐、厌食等症状，无皮肤巩膜黄染，就诊于当地医院，检查提示“胆囊结石”，10年间上述症状间断发作，自服药物，或行抗感染治疗，症状偶可缓解。

查体：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，“墨菲征”阴性，否认结核病、糖尿病、肝炎病史。辅助检查：血常规、凝血功能、血生化、电解质、肿瘤标记物检测正常。超声表现:紧邻胆囊床可见范围约3.5 cm×2.7 cm×2.4 cm肝脏实质呈不均质低回声改变，与胆囊界限不清,内可见稀疏点状血流信号。左外叶小胆管内径0.3 cm，左肝管内径0.6 cm，右肝管内径0.5 cm，肝外胆管无扩张。空腹胆囊大小约3.5 cm×5.9 cm×3.2 cm，后壁显示不清，腔内几乎充满实质性低回声,表面可见多处不光滑弧形钙化斑、较大的长径1.4 cm,残留囊腔厚径约0.44 cm。门静脉起始段周围可见多发实质低回声结节、较大的1.4 cm×1.1 cm。超声提示：肝左叶胆管扩张，胆囊占位可能，不除外侵犯肝脏；胆囊腔内强回声斑不除外多发结石或占位合并钙化；肝门区多发淋巴结肿大。胸部正位片提示：左肺散在少量点状钙化灶，右侧胸膜增厚。平扫CT：肝脏未见确切异常。胆囊内可见不规则条状高密度影，CT值为152 Hu，胆囊壁模糊不清。增强CT扫描：胆囊增大，局部壁增厚，强化不均匀，周围渗出。提示：胆囊炎伴胆囊结石，不除外胆囊癌，请结合临床。

临床行剖腹探查术。术中见胆囊呈灰白色，囊壁严重水肿，与周围网膜组织严重黏连，仅见胆囊底，囊壁硬韧，内可触及类圆形结石多枚，几乎充满胆囊腔。常规胆囊穿刺，抽出灰白色脓性液体约5 mL。肝脏大小、形态正常，胆囊床处肝实质质韧，边界欠清楚；十二指肠球部与胆囊壁紧密黏连，部分肠壁质韧。小肠及系膜、结肠及系膜、腹膜及大网膜未触及异常。切除部分胆囊壁送检，大体标本描述为:胆囊壁厚约0.6 cm，胆囊底部囊壁内形成脓腔，可见灰白色脓性液体溢出。术中快速病理回报：(囊壁)肉芽肿性炎症。术中诊断为慢性结石性胆囊炎，行胆囊切除术。术后病理诊断：(胆囊)肉芽肿性炎症，局部见干酪样坏死及钙化；抗酸染色阳性，支持为结核；胆囊结石。术后给予抗感染、抑酸、化痰、补液、对症治疗。病愈出院。交代患者院外继续行抗结核治疗。

按：因为胆囊结核不典型的影像学特征及非特异的临床表现，需要与胆囊癌、黄色肉芽肿性胆囊炎等具有相似影像学特征的疾病鉴别[1-2]。笔者认为，胆囊结核、胆囊癌、黄色肉芽肿性胆囊炎的超声及CT表现相似，当胆囊结核出现肉芽肿性炎症时与胆囊癌在影像学上的表现不易区别，这时需要拓宽思路，当胆囊有慢性炎症改变且临床有明确的结核病史时，应想到胆囊结核的可能；当怀疑胆囊癌而无癌症体征且肿瘤标记物正常时，应考虑胆囊结核可能，并做相关的影像学及实验室检查以协诊，避免误诊的发生[3-4]。

[1]肖群,张江南,张永模,等.胆囊占位确诊为胆囊结石合并胆囊结核1例[J].实用临床医学,2011,12(2):48,51.

[2]余日胜,刘奕青,章士正.胆囊结核1例[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(2):66.

[3]刘尧,兑丹华,彭慈军.胆囊结石合并胆囊结核1例报告[J].中国实用外科杂志,2012,32(6):515-516.

[4]章瑞萍,温玲兰.胆囊癌超声误诊21例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(18):4294.