咽喉不利与梅核气

高玉强，林洪生，张玉人

(中国中医科学院广安门医院 肿瘤科，北京 100053)

关于梅核气的讨论历来有之，角度也是多种多样，联系的疾病也有一定的延伸，然而就目前现状看来，“梅核气”似乎成了咽喉不利的代名词，有诸多滥用误用的情况。如果它只是个描述咽喉不利的病名，其范围可以非常广，包括的疾病种类也会相当多；但如果仅仅局限于痰气交阻于喉间的“半夏厚朴汤证”，其范围将会大大缩小，而显然，从文献对于“梅核气”的记载来看它属于后者。文献多记载“梅核气”之病名始见于宋·朱肱《南阳活人书》，原文描述道：“梅核气……塞咽喉，如梅絮样，咯不出，咽不下。”然私下翻阅《活人书》却未见相关记载，不知是否版本不同亦或是以讹传讹之故。姑且引孙一奎之描述，《赤水玄珠》卷三：“生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。”此番描述与《金匮要略》中梅核气的表现“咽中有炙脔”较为吻合。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第廿二》中指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”“炙脔”即是烤肉，与梅核气只是命名不同，实际都是讲有物黏附于咽喉，咽不下去，咯不出来。

先分析半夏厚朴汤的原文，大部分人都把重点放在了炙脔上，认为它是解开此病病机的关键，因此通过查阅古文可以基本确定“脔”是肉的意思，而炙是“烤”的意思，甚至还有研究者[1]认为脔并非普通的禽蓄兽肉之块，而应该是鱼肉之块，而鱼肉多含骨、刺，易卡于咽。问题是这到底与本病的病机有多大关系？无非是有物梗阻于咽喉，至于到底是兽肉还是鱼肉对于推断病机来说意义不是很大，观《诸病源候论》妇人杂病之“咽中如有炙肉脔候”中描述其病机：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上于咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”因此本病的病机应该是痰气交阻于咽喉。其实，原文已经给出重要线索，便是“妇人”，此病在“妇人篇”与“脏躁”所去不远，这一得病人群的特殊性提示了妇女易犯气机郁滞的毛病，女子以肝为先天，一方面强调肝血的滋养对于女性的重要性；另一方面则是说明肝气条达更是难能可贵。妇女在当时地位低下，遇到不遂心之事往往敢怒而不敢言，因此多有气郁之病，肝气郁滞不能行条达之性则土湿集聚，容易生痰。这也比较符合《金匮要略》在开篇中强调的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论点。又如《内经》中载足厥阴肝经：“循喉咙之后，上入颃颡”，又如“肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使”。都说明肝经与咽喉有着重要的关系。而《素问·太阴阳明论》中也提到：“喉主天气，咽主地气。”咽既在上部，主地气，脾胃之痰湿由上逆之气所引而聚于咽喉则呈梗阻状，疾病最初的诱因仍是气郁，故方中以破气，降气为主。至此，该病的基本病机已经清晰，气郁是痰阻的根源，痰气搏结是病机的关键，因此临床上用加味逍遥散[2]、旋覆代赭汤[3]、苏子降气汤[3]甚或补中益气汤[4]等调理气机的药，效果良好。

然而，撇开“梅核气”不谈，咽喉不利，如有物梗阻的情况还有很多种。《诸病源候论》之咽喉不利候：“脏腑冷热不调，气上下哽涩，结搏于喉间，吞吐不利，或塞或痛，故言咽喉不利。”可见五脏六腑的气机不调都可以引起咽喉部的不适。参照经脉与咽部的联系可以发现足太阴脾经“夹咽，连舌本”，手少阴心经“夹咽，系目系”，手太阳小肠经“循咽，至目内外眦”，足少阴肾经“循喉咙，夹舌本，”“督脉为病嗌干，”“冲脉任脉皆起于胞中……会于咽喉，别而络唇口”。这说明诸多经脉都过咽或者与咽部有直接联系，因此经脉不通畅时反应在咽部也有可能出现梗阻不适的症状。闻庆汉[5]发现颈椎骨刺增生压迫食管引起的临床上称之谓“食管压迫型颈椎病”的症状表现正是咽喉中如有异物感，象医经上所述：“咽中如有炙脔”吞之不进，吐之不出，重者吞咽困难等，酷似梅核气。这类型颈推在骨刺形成阶段，X线检查常显示阴性时，容易被当作梅核气调理而无法奏效，通过推拿按摩手法改善颈椎问题之后甚至可以起到完全治愈的效果。李道本等[6]发现咽部疾病与胃病关系密切，如很多咽部不适感与慢性胃炎、食道炎、消化性溃疡等有关。

另外，梅核气还需与喉痹等疾病鉴别开。喉痹是指以因外邪侵袭，壅遏肺系，邪滞于咽，或脏腑虚损，咽喉失养，或虚火上灼所致的以咽部红肿疼痛，或干燥、异物感、咽痒不适等为主要临床表现的咽部疾病。如《金匮要略》之“肺痿痈咳嗽上气”篇描述道：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”这里说的就是虚火喉痹，而如果虚火喉痹症状表现并不明显，仅仅为咽部梗阻感，则与梅核气极易混淆。《医效选录》记载：初遇咽部梗阻症状时，也用过半夏厚朴汤以及四磨汤、四七汤之类，然或短暂有效或梗阻更甚，于是尝试着从火郁气逆着想，用麦门冬汤治疗，取得效果之后又用类似的蒌贝养营汤、滋水清肝饮、一贯煎等能够取得较为理想的疗效。由此可见，并不能把所有的咽部梗阻都概称为梅核气，相反，梅核气的范围相当狭窄。因此，临床上遇到咽喉不利时需要仔细辨证，同时要有整体观念。

[1]丁德正.试析《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔”及其治疗[J].中医药临床杂志,2009,21(4):349-350.

[2]许成群.梅核气病机浅识[J].陕西中医学院学报,1998,21(1):16.

[3]朱敏敏.升降法治疗梅核气[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,1994,2(1):27-28.

[4]顾仲道.补中益气汤加减治疗梅核气30例[J].内蒙古中医药,2001(3):13.

[5]闻庆汉.咽中有炙脔,非概为梅核气浅谈[J].黑龙江中医药,1988(5):21-22.

[6]李道本,陈泽民,翁行善.胃咽相关现象及其证治体会[J].中医杂志,1995,36(1):287.