刘文峰教授治疗糖尿病周围神经病变验案

李 冰，王德惠

(1.天津中医药大学，天津 300150；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

刘文峰教授是天津中医药大学第二附属医院内分泌科创始人，是国家第四批名老中医继承工作指导老师之一，从事中医临床40余年，学验俱丰，造诣颇深，精于中医辨证论治糖尿病及其各种并发症。刘老辨证及遣方用药经验颇有独到之处，笔者有幸侍诊于侧，获益良多，现将刘老诊治糖尿病周围神经病变典型验案整理1则，举例介绍如下。

1 病案举例

聂某，女，59岁,退休工人，2012年1月9日初诊。主因双足冷凉伴麻木、疼痛3年余就诊。既往糖尿病史11年，平时服用拜糖平、格华止等降糖药物治疗，但血糖时常波动，控制不满意，遂改用诺和锐30 R胰岛素皮下注射控制血糖。近半年来相继出现双足冰冷，麻木疼痛尤甚，曾服用依帕司他、甲钴胺等药物治疗，麻木疼痛症状未见明显缓解。患者自感治疗不除根本，遂求于中医药调理。初诊时查体症见双下肢冰冷，双足尤甚，足背颜色苍白，痛、温觉反应迟钝。足背动脉搏动减弱，舌淡胖有齿痕，舌色暗淡，舌边有瘀斑，苔白滑，脉细涩。查HbA1c：8.0%，空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h血糖14.7 mmol/L，血压140/80 mmHg。诊断:糖尿病周围神经病变。治疗予刘老自拟荣络镇痛汤加味。处方:生黄芪30 g，白术20 g，当归20 g，川芎20 g，山茱萸10 g，桃仁10 g，红花10 g，五灵脂20 g，没药10 g，白芥子20 g，半夏15 g，薏苡仁30 g，络石藤20 g，虎杖20 g，葛根30 g，全蝎3 g,甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂2煎，分2次服。嘱避风寒，注意休息,忌食辛辣肥甘，保持情志舒畅，适当体育锻炼。继续应用胰岛素合理控制血糖。2诊:患者双足冰凉症状较前缓解，但麻木感仍甚，同时伴纳差、脘腹痞闷，舌质淡暗，苔薄，脉细涩。遂加用水蛭10 g，鸡血藤15 g，炒麦芽15 g，鸡内金15 g，继服7剂。3诊：患者双足麻凉感明显好转，疼痛症状明显减轻，纳差、脘腹痞闷症状均消失。考虑腹胀、纳差症状以除，遂去炒麦芽、鸡内金，继服上方1个月后。平均每月1～2次求刘老调理,仍守荣络镇痛汤加减，病情未见反复。

按:刘老认为，患者年近六旬，久病消渴，正气日衰，脉络空虚，正虚邪凑，外邪乘虚入中经络，使脉阻络痹，经脉失于濡养而见肢体疼痛、麻木不仁；消渴日久，伤阴耗气，阴损及阳，血行无力，脉络失于温煦，寒凝血瘀则出现肢体不温，麻木疼痛；久病则脾肾亏虚，痰浊内生，痰瘀互结，留于经髓脉络，阻遏气血流通，导致络阻血瘀则见肢体局部发凉、疼痛症状。结合舌、脉、证、四诊合参可辨为气血亏虚，痰瘀阻络而发的消渴病，法当益气化瘀，除痰通络为正治。

2 体会

糖尿病周围神经病变，属于中医“痹症”“脉痹”“血痹”“不仁”“麻木”等范畴[1-3]，刘文峰教授认为，糖尿病合并周围神经病变属于本虚标实之证，以正虚为主，病机关键为气血亏虚，运行不畅，痰瘀痹阻脉络，筋脉失养，治疗中应补虚泻实、标本兼顾。察该案，结合病史、舌、脉、症等诸要素辨为气血亏虚，痰瘀阻络可谓切中病机，方中黄芪补脾肺之气，扶正以杜痰瘀之源，以增行血化痰之力是为君药；白术健脾祛湿，增脾运化是为臣药；当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药、络石藤、山茱萸以活血化瘀通络，半夏、白芥子、全蝎、虎杖、葛根合而祛其痰瘀，通其经络，是为佐药；甘草调和诸药，是其使药。诸药合用，共奏益气、除痰、化瘀、通络之效。本方标本兼顾，以通为用，以通为荣，使气血流通，营卫调和，筋脉得养，故对气虚痰瘀阻络而致的糖尿病合并周围神经病变之主症为麻木者，疗效较好。

目前，糖尿病周围神经病变当属糖尿病最常见的并发症之一，刘老在多年治疗糖尿病的临床经验中积累了较为丰富的经验，取得了较好的临床疗效，深受患者和及家属的信赖和称道。笔者体会到刘老在处方用药方面有以下2个方面的独到之处:1)重视调理脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升胃降则机体才能维持正常的生理功能。糖尿病的发生、发展与脾胃功能失调有着密切的联系，对于糖尿病的治疗,贵在调理脾胃[4]。临床上发现糖尿病周围神经病变常伴有纳差、脘腹痞闷、二便失调等脾胃运化症状，因此刘老在处方喜用薏苡仁、炒麦芽、炒山楂、神曲、鸡内金等健运脾胃。2)善用虫类药物。糖尿病周围神经病变多因瘀血引起，并伴有血液黏滞度升高，因此在治疗时刘老除加用活血药物外，常辅以水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣等1～2味虫类药以提高疗效。笔者认为，治疗糖尿病周围神经病变必须进行整体调理，而不能机械、孤单地只放在病变部位上，采取“头痛治头，脚痛医脚”治标不治本的治疗方法，糖尿病往往致使多个系统和器官受累，病情复杂，相互影响，给治疗带来麻烦,处理较为棘手。所以临床治疗糖尿病周围神经病变切实有效的前提是必须严格控制血糖,并对合并高血压病血脂紊乱者，积极控制血压，调节血脂[6-7]。

[1]杨知博,吕淑莲,徐立光,等.益气通络宣痹法治疗糖尿病周围神经病变65例[J].长春中医药大学学报,2008,24(2):186-187.

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[6]何仲瑾,李日向.中医整体观念在临床鉴别诊断中的运用[J].陕西中医学院学报,2005,28(4):70-72.

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