薛博瑜教授辨治肝纤维化经验

郭 政，指导：薛博瑜

(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

薛博瑜教授是南京中医药大学中医内科学教研室主任，医学博士，博士研究生导师，江苏省中医院肝病中心主任医师，多年来从事临床、科研及教学工作，是全国知名肝病专家，师从全国名老中医，首届“国医大师”周仲瑛教授，学验俱丰，深谙中西医理论之要旨，在中医药治疗肝胆疾病方面积累了丰富的经验。笔者有幸师从薛教授，亲聆教诲，受益颇多，现撷取薛教授辨证论治肝纤维化[1]之经验，择要介绍如下。

1 明确病因病机，重视湿热瘀毒

历代医家对于相关病症著述颇丰，大多认为，疫毒、七情、饮食不洁以及“黄疸、胁痛”等病迁延不愈为肝纤维化的主要原因，《灵枢·百病始生》篇指出，“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，根据多年的临床及科研经验，薛师认为湿热瘀毒和正气不足乃肝纤维化的两大病因，“毒”与“湿”为重，中国人群中肝纤维化发生的最主要原因仍是各型病毒性肝炎，而根据目前研究，病毒性肝炎为感受外界疫毒而致病，正如吴又可[2]指出:“夫瘟疫之病……乃天地间别有一种异气所感……适有某气专入某脏腑经络，专发为某病。”[3]肝藏血，毒邪经血行集藏于肝，迁延日久而不愈，郁滞肝络。而湿热之邪即可外感亦可内生，外感湿热，蕴于中焦，导致脾胃运化不利，或湿热熏蒸肝胆，导致胆汁外溢，而成黄疽。内生湿热，多由于饮食不节，过食醇甘辛辣厚腻之品，郁遏脾胃，积湿生热。肝病多为慢性疾病，久病必虚，迁延而发为肝纤维化，故而正气不足亦是不可忽视的原因之一。就本病病机而言，历代医家各有见地，主要提出“湿热”“疫毒”“痰瘀”“肝郁”之说，也有强调“正虚”“血瘀”者[4]，薛师认为，湿热瘀毒及正气不足为本病的两大因素，故而热毒瘀结、肝脾损伤就成了病机的关键[5]。疫毒侵入致病，反复迁延持续，与湿热之邪相合，毒邪致瘀，其后瘀滞肝络血分，肝络受伤，血瘀不化又助湿生热，如此往复加重病情，故而，湿热瘀毒不仅是本病的始动因素，同样也是持续的致病原因。另一方面，肝病发展为肝纤维化是个慢性过程[6-7]，大多由于慢性肝损伤迁延不愈，导致脾气虚弱、肝肾阴亏，继而脾肾阳虚，最终形成积聚、臌胀等难治之症。薛师指出:慢性肝病的病机演变过程(湿热-血瘀-瘀热-湿热瘀毒-气阴亏耗)是肝纤维化形成和加重的重要环节,其中湿热瘀毒最为关键。

2 坚持分型辨治，善用清化之法

对于肝纤维化的辨证论治，首先应根据患者病程长短，虚实主次，抓住病机关键，把握湿热瘀毒与肝脾损伤在病程发展中的偏重。薛师主张在分型辨治的基础上，高度重视清化瘀毒法，并根据临证情况配合调理气机，补益虚损等诸法，以求阻断肝纤维化的病变发展，提高患者生存质量。

肝纤维化初期，湿热毒邪蕴于气分，或由血分显露于气分，表现为胁肋不适，情志抑郁，神疲乏力等症，治疗上主要为清泄肝胆郁热，可用春柴胡、黄芩、龙胆草、夏枯草等；清化脾胃湿热，可用藿香、佩兰、茵陈、苏叶等；凉血化瘀，可用丹参、败酱草、虎杖等；疏利气机，可用青陈皮、香附、木香、广郁金、枳壳等。病程日久，邪气深入血分，则见湿热瘀毒交结，瘀滞肝络，“瘀毒”成为病程中的关键因素，常表现为肝胆脾胃湿热毒蕴，以脘腹胀满为主要表现，并可伴有脘胁腰诸痛之征，治疗上除清化湿热，调理气机之外，可加用清热解毒药，常选白花蛇舌草、土茯苓、蒲公英、垂盆草、鸡骨草、败酱草等；此时需应着重佐以清化瘀毒之品，常用紫草、赤芍、大黄、三七、水牛角片、丹参、虎杖等，此处薛师尤其指出，清化瘀毒及凉血解毒之药，如上述多种，均为苦寒之品，“血得寒则凝”，久用或致寒凉血凝，脾胃受损，反而不利于本病治疗，故当酌情予以温通药配伍(如鸡血藤、桂枝、黄芪之类)则不致血凝，佐以益气药(黄芪、太子参)则可顾护脾胃；瘀毒聚积者可加桃仁、土鳖虫、炙鳖甲消积化瘀；水停腹中者加车前子、泽兰、泽泻、马鞭草、防己、生黄芪利水消肿。病程进入后期，迁延难愈，多出现气阴两虚及肝肾阴虚之证，气阴两虚多由肝脾不调、脾胃气虚而发展，可表现为胁肋不适，轻度浮肿，纳食不佳，舌红脉弦，治疗上当益气养阴，柔肝健脾，可用太子参、炒白术、炒山药、莪术、赤芍、白芍、地骨皮等，肝肾阴虚之证极少单独出现，常常与湿热瘀毒未尽、肝脾两伤、肝脾血瘀等证兼见，较难治，应重视“养阴重于益气”，祛邪与扶正并用，即滋养肝肾之阴与清化湿热瘀毒并重，可加用生地黄、枸杞子、楮实子、女贞子、旱莲草、麦冬、当归等。另一方面久病瘀毒成，为防癌变可能，应据证适时配合化瘀解毒之品，可用莪术、赤芍、鸡血藤、山慈菇、八月札等。晚期病人多伴有门脉高压，难治性腹水，腹大如鼓，治疗时用攻还是用补，历来争论很大，薛师认为，晚期肝硬化腹水病人，邪正虚实错综复杂，常为气、血、水三者同病，应根据患者体质，力求全面兼顾，攻补合理[8]，顾护脾胃，慎防利水峻下不当，虚败元气。

3 病案举例

周某，男，54岁。于2011年1月10日初诊。主诉:右上腹不适近2月。患者3年前体检时查出乙肝病毒感染，长期予正规抗病毒及保肝降酶治疗，期间每年定期复查各项相关检查，除肝功能轻度异常，余未示特殊，2月前开始，患者诉时感右上腹不适,胁痛隐隐，劳作后加重，情志抑郁，纳差，恶心，面色晦黯，巩膜轻度黄染，皮肤黄，双下肢轻度浮肿，大便略稀，小便短赤，舌质微红，舌苔薄黄腻，脉弦。实验室检查：ALT 65 U/L，AST 44 U/L，GT 198 U/L，IBil 40 mmol/L，白蛋白33 g/L。B超提示:早期肝硬化，脾大。中医辨证属于湿热瘀毒蕴结，肝脾损伤。治疗上予清热解毒，凉血化瘀，佐以利水消肿、补脾益气、柔肝缓急。药用：春柴胡6 g，赤芍15 g，白芍15 g，枳壳10 g，垂盆草30 g，鸡骨草15 g，田基黄15 g，半枝莲15 g，丹参15 g，水牛角20 g，炒白术10 g，生黄芪20 g，莪术10 g，车前子10 g，茯苓15 g，泽兰10 g，泽泻25 g，甘草3 g。共服药14剂，患者纳差恶心较前好转，右上腹不适减轻，乏力尤甚，黄疸同前，双下肢浮肿基本消退，舌质淡红，舌苔薄腻，脉细弦，复查ALT 36 U/L，AST 33 U/L，GT 187 U/L，IBil 35 mmol/L，白蛋白35 g/L。原方去车前子、水牛角，加制黄精15 g，虎杖20 g，继续服用21剂，复查肝功能基本正常，乏力改善，予去半枝莲，加北沙参15 g，嘱患者坚持服用。3月后复查临床症状基本消失,继续嘱其规律抗病毒治疗，坚持服用中药。随访1年，病情未有明显进展，复查B超提示肝脏弥漫性改变。

按:本例患者为乙肝后肝硬化初期，症见肝区胀痛不适等，证属湿热瘀毒蕴结，肝脾损伤。为肝纤维化的早中期阶段，患者乙肝病史3年，湿热瘀毒之邪久犯脾土,日久脾阳虚损，运化失健，湿浊内生，故见纳差恶心，下肢浮肿，肝脾损伤日久则至阴虚内热，治疗上以清化瘀毒为主，佐以凉血解毒、补益脾胃、养阴柔肝，方中柴胡、枳壳、垂盆草、鸡骨草、田基黄、半枝莲清热解毒；丹参、水牛角、虎杖凉血化瘀解毒；车前子、泽兰、泽泻利水消肿；生黄芪益气温通；茯苓、炒白术健胃利湿；白芍养血柔肝；丹参、莪术消积化瘀。诸药合用，清化湿热瘀毒，养护肝脾，而获疗效。薛师指出，肝纤维化的病变过程以瘀毒为关键，治疗之中常伴有湿热不尽和正气耗伤，传变难调。所以既使临床上没有明显血瘀指征，也应配伍适量的凉血活血药，可起到既病防变之效[9]。

[1]王吉耀.现代肝病诊断与治疗[M].上海:复旦大学出版社,2007:98.

[2]吴又可.温疫论[M].北京:人民卫生出版社,1977:73-74.

[3]陈超,朱忆斯.试述以活血化瘀法为主在肝病急、重症中的应用[J].世界中西医结合杂志,2012,7(9):826-828.

[4]陈超.慢性肝病从络论治及其通络八法[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(9):959-961.

[5]薛博瑜,顾学兰.肝纤维化的病机认识和辨证论治[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(2):76-78.

[6]韩振奇,刘铁军.刘铁军教授治疗肝病内伤发热经验[J].长春中医药大学学报,2012,28(6):1011-1012.

[7]白都丽,姜海燕,刘庆彬.化纤通络颗粒对肝纤维化大鼠肝脏脂质过氧化水平及羟脯氨酸的影响[J].长春中医药大学学报,2012,28(2):210-211.

[8]郭立中,吴勉华,周学平,等.周仲瑛教授学术思想简介(一)[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2008,24(6):361-365.

[9]薛博瑜.凉血解毒法治疗重型病毒性肝炎的临床研究[J].医学信息,1997(1):36.