中西医结合治疗肾病综合征

符 丹，夏海岩

（上海中医药大学附属上海市中医医院，上海200071）

中西医结合治疗肾病综合征

符 丹，夏海岩*

（上海中医药大学附属上海市中医医院，上海200071）

肾病综合征病机特点为本虚标实、虚实错杂。本虚主要涉及肺、脾、肾、肝、气、血、阴、阳；标实主要有外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。目前激素治疗肾病综合征的3大要点，即“首始量要足，减量要慢，维持治疗时间要长”。中医对该病的治疗经验是：一般随激素剂量变化“首剂量—减量—维持量—停用”机体相应出现“阴虚—气阴两虚—阳虚—阴阳两虚”的病理改变，即初期大剂量激素治疗阶段滋阴降火，清热解毒；激素减量阶段益气养阴；激素维持治疗阶段温肾助阳；在激素停止阶段为防止病情复发，以阴阳并补为主。

肾病综合征/中西医结合疗法；激素治疗；辨证论治

肾病综合征是多种病因引起的临床症候群，主要以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿等为特征。西医治疗主要以糖皮质激素为主，部分加用细胞毒药物（多选用环磷酰胺）或免疫抑制剂（如霉酚酸酯），尽管有一定的疗效，但存在着易复发、易产生激素依赖和不良反应等问题。随着对中医药的深入认识，在治疗中，联合中药治疗能减轻上述药物引起的毒副作用，提高治疗效果。中西医结合治疗方法仍然占据重要地位，大量研究表明其疗效显著高于单纯西药治疗。

1 病因病机

肾病综合征属中医“水肿”范畴。病机特点为本虚标实、虚实错杂。本虚主要涉及肺、脾、肾、肝、气、血、阴、阳；标实主要有外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。多种因素作用于人体，分别导致脏腑功能失调。若肺脾肾3脏虚损，肺失宣发，输布无权，脾虚则不能升清，谷气下流，肾虚则固摄失职，精微下注；肾失开合，膀胱气化无权，三焦水化不畅，水液停聚而致水肿。肾病综合征临床症状以水肿为特征，是全身气化功能障碍的一种表现。张仲景等历代医家对水肿的认识均有发展，对其证候及病因进行了分类，如《金匮要略·水气病脉证并治》曰“病有风水，有皮水，有正水……风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘”。随着中医对水肿的加深认识，直至元代朱丹溪将水肿归纳为“阳水”“阴水”两大类。叶任高［1］教授认为肾症综合征水肿的中医诊断思路是首先确定是阳水还是阴水，是外感还是内伤，然后按风水、湿毒、水湿、湿热、脾肾阳虚等证型辨证施治。

2 中药分阶段配合激素治疗

自激素在肾病综合征治疗中应用以来，其疗效得到了临床医生的认可，但相关的不良反应很多，如诱发和加重感染、导致溃疡、代谢和内分泌紊乱、骨质疏松和骨坏死等。中医中药的治疗目的主要是减轻激素、细胞毒药物的毒副作用和减少复发。目前激素治疗肾病综合征的3大要点，即“首始量要足，减量要慢，维持治疗时间要长”。中医对该病的治疗经验［2］是：一般随激素剂量变化“首剂量—减量—维持量—停用”，机体相应出现“阴虚—气阴两虚—阳虚—阴阳两虚”的病理改变。即初期大剂量激素治疗阶段滋阴降火，清热解毒；激素减量阶段益气养阴；激素维持治疗阶段温肾助阳；而在激素停止阶段为防止病情复发，以阴阳并补为主。

2.1 首始治疗阶段 由于激素为阳刚之品，在开始大剂量使用阶段，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进，出现阴虚火旺症状，表现为手足心热、口干咽燥、腰酸腿软、头晕耳鸣、舌红苔少、脉细等。故减少激素的毒副作用，关键在于抑制激素的阳刚之性，治疗以滋阴清热为主，药选生地黄、玄参、旱莲草、女贞子、黄柏、怀山药、鳖甲、地骨皮等。牛学仕［3］开始大剂量应用肾上腺皮质激素阶段“用滋阴降火药”以减少激素所致的“阴虚火旺”症状，方用六味地黄丸合二至丸加减，并取得良好疗效。

2.2 激素减量阶段 当激素撤减到一定量时，可出现不同程度的激素撤减综合征或出现反复，证型常由阴虚火旺向气阴两虚或阴阳两虚转化，逐渐出现疲乏倦怠、气短懒言、畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉细等临床表现［4］，治疗方法应根据症候的变化予以相应的改变。著名肾病专家叶任高教授［5］强调，激素撤减过程中的治疗，关键在于减轻激素撤减综合征，巩固治疗效果。此阶段治疗宜渐增益气乃至温肾之品，初以益气为主，继以益气温肾，同时滋阴清热之品逐渐减量。药选党参、黄芪、白术、制黄精、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子等。在激素撤减的过程中注意患者症情的变化，及时调整益气养阴或温阳中药，充分发挥中医代替激素的作用，减轻激素撤减综合征的发生，巩固治疗效果。

2.3 激素维持治疗阶段 研究［6］显示肾病综合征患者由于营养不良、免疫抑制剂的使用，容易并发感染，因此预防感染对稳定肾病综合征患者病情极其重要，而感染是肾病综合征复发的常见原因。在激素维持量阶段，中医药的治疗目的是巩固激素的治疗效果，提高机体免疫力，防止复发。此时患者因肾元亏虚，卫外不固，外感风邪易袭肺表，表现为眼睑或双下肢浮肿，泡沫尿突然增多，咽干痒或咽痛等表现，治法应以益气固肾、祛风利咽为主。常用方药为黄芪、白术、防风、淫羊藿、巴戟天、蚕茧、僵蚕、山豆根等。

现代研究［7］已证实：肾病综合征的高凝状态、纤维蛋白在肾小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉微血栓形成等病理改变，正是中医“瘀血”证的内涵。肾病综合征普遍存在血黏稠度增高现象，故活血化瘀法贯穿于治疗的始终，因此要灵活运用活血化瘀法。西医目前临床采用双嘧达莫或抗血小板凝聚药。中医治疗则强调“活血利水”，如《金匮要略》“血不利，则为水”，常用活血化瘀药物有赤芍、丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、泽兰、莪术、水蛭等。

有文献［8］统计，中药治疗肾病综合征蛋白尿范围极广，尤以补益药、清热药、利水渗湿药、收涩药、活血化瘀药运用最多，占总体用药的79.98％。目前临床上主张中西医结合治疗，在激素治疗方案的基础上，结合中医辨证论治，正确、合理地加用中药，可以在一定程度上提高疗效。

3 病案举例

邬某，女，26岁，教师，2011年6因“发现肉眼血尿”于外院查尿蛋白＋＋，24 h尿蛋白定量（UPR）1.6g，随即住院治疗，2011年6月20日行肾穿刺活检示IgA肾病（系膜增生型），给予保肾康治疗后症情好转出院。2011年11月25日又因“间断性肉眼血尿”再次住院诊治，症状表现为大量泡沫尿，足踝部凹陷性浮肿，按之末指，乏力感明显，余无殊，查：UPR 7.33g，12月2日查：UPR 9.08g，血浆白蛋白24g/L，诊断为肾病综合征，当日予美卓乐40mg/d口服并配合常规治疗。患者为减轻激素的毒副作用，欲寻求中医药进一步治疗，故于12月7日就诊本院肾内科门诊，初诊自诉泡沫尿明显，足踝部轻度浮肿，腰酸乏力，胃纳可，口干，夜寐安，大便调，日行1次，舌红苔薄黄，脉弦细。查尿常规：尿蛋白＋＋＋，镜下红细胞3～5个/HP，镜下白细胞0～1个/HP。

吾师认为，在开始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间较长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进，出现阴虚火旺症状，表现为手足心热、口干咽燥、腰酸腿软、头晕耳鸣、舌红无苔、脉数或细等，故减少激素的毒副作用，关键在于抑制激素的阳刚之性，治疗当壮水制阳，以滋阴清热为主，药选生地黄18g，女贞子9g，旱莲草9g，黄柏9g，怀山药9g，山茱萸9g，地骨皮9g，制黄精9g，知母9g。同时可酌增清热解毒之品蒲公英15g，白花蛇舌草15g，观舌苔脉象，另加黄芩15g，黄连9g清热燥湿，以防滋腻伤阴。同时嘱患者注意休息，加强饮食调控，摄入宜清淡，补充适量的优质蛋白，忌辛辣油炸、水产品如海鱼、海蟹等。水煎14剂，每日1剂，早晚2次温服。2011年12月21日2诊：患者自觉上述症状未明显改善，仍泡沫尿多，午后双足踝轻度浮肿，偶有腰酸，夜寐安，二便调，舌红苔薄黄腻，脉细。实验室检查：12月21日查：UPR 7.14g；血浆白蛋白24g/L；尿常规：尿蛋白＋＋，镜下红细胞25～30个/HP。根据症候表现及实验室检查结果，调整上方：加用仙鹤草18g，生薏苡仁15g，金樱子15g，芡实15g，继服2周。

考虑激素为纯阳之品，久服伤阴，阴虚火旺，火热之邪易伤血络，表现为镜下血尿，甚至严重时出现肉眼血尿。仙鹤草具有收敛止血之效，故加用；患者舌苔薄黄腻，予生薏苡仁健脾祛湿；中医称“泡沫尿”为尿浊，多见于脾肾两虚，肾失封藏则精微下泄，方中金樱子、芡实加强固摄精微功效，减少蛋白尿。水煎取汁，续服2周。

此后1个月因尿常规反复提示镜下红细胞偏多，相继加用小蓟9g，生侧柏叶9g，生茜草9g，藕节炭27g，琥珀粉3g等止血药；同时随着激素累积剂量的增加，患者逐渐出现了满月脸、痤疮、轻度脱发、面部潮热感及情绪烦躁、睡眠不安等激素毒副作用，为了能够更有效地治疗疾病，在辨证论治的基础上，予上方中适当加入清热解毒之品，如黄芩、黄连、山栀子、蒲公英、白花蛇舌草、生石膏等，另外适当增加一些重镇安神中药，如珍珠母、煅牡蛎、灵磁石等。服用中药1个月，患者自觉烦躁、心烦、颈项部痤疮逐渐减轻，睡眠改善。值得注意的是，在这期间因患者反复出现镜下血尿，故方药中未用活血化瘀中药。随着病情的好转，患者蛋白尿明显下降，2012年1月29日查UPR 2.98g，并于2月3日将美卓乐减至36mg/d，此后根据症状变化和病情的控制情况，每月逐渐减少激素的用量，即相当于激素撤减期，患者满月脸、痤疮较前好转，泡沫尿少，足踝部水肿不明显，多次复查尿蛋白维持在（＋～＋＋）之间，镜下红细胞正常。中药在继守原方的基础上，逐渐减少清热解毒药，酌情增加益气温肾药，如党参、黄芪、制黄精、淫羊藿等，并适当增加活血利水药如金雀根、泽兰、益母草、赤芍、川芎、红花，甚则水蛭，通过对利水、益气、养阴、固肾等药物的随症加减和配伍调整，有效地防治在激素撤退过程中因反跳、感染或感冒而引起的水肿和蛋白尿的复发。治疗期间，患者曾因感冒出现蛋白尿反弹，主要表现为咽干痒、鼻塞鼻涕、咳嗽，双下肢轻度浮肿，泡沫尿增多，中医治疗以祛风解表、利水消肿为主，加用金银花、玄参、桔梗、防风、黄芪、青风藤等，直至病情缓解后再调整用药。治疗8个月后，美卓乐的用量已减至16mg/d，近期随访UPR示0.896g，患者病情控制尚稳定。

［1］叶任高，阳晓．原发性肾病综合征的中西医结合诊断和治疗［C］．第三届国际中西医结合肾脏病会议专题讲座汇编，2001．

［2］郭立中，金妙文．肾病综合征中西医结合科研思路与方法探讨［C］．全国危重病急救医学学术会议论文集，2003．

［3］牛学仕．中西医结合治疗肾病综合征23例［J］．河南中医，2006，26（1）：66．

［4］李楠，张尉．黄芪注射液治疗肾病综合征激素撤减期40例［J］．吉林中医药，2006，26（7）：17．

［5］陈严文．叶任高教授运用激素加中药治疗肾脏病经验［J］．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（10）：561－562．

［6］李幼姬，谢春．成人肾病综合征并发感染的危险因素［J］．中华肾脏病杂志，1996，12（2）：76．

［7］符成杰，程华，何鸣．益气温肾活血法治疗激素依赖型肾病综合征34例［J］．吉林中医药，2006，26（8）：50．

［8］王凤仪．肾病综合征蛋白尿中医用药规律的文献研究［J］．中医研究，2011，24（2）：76－77．

R256.5

B

1007－4813（2013）02－0242－03

2012－11－26）

符 丹（1986－），女，硕士研究生。研究方向：肾内科疾病与基础研究。

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夏海岩，主任医师，E－mail：hyxia6563＠hotmail．com。