关于临床实习生病历书写培训模式的研究进展

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

病历是指医务人员在医疗活动中通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]。自从2002年卫生部颁布《医疗事故处理条例》后，病案资料就成为医疗过程中唯一合法的法律文书。病历书写一定以客观真实、准确、及时、完整、规范为前提条件，是每一个从事医疗工作人员必须严肃对待的工作[2]。而对于进入临床的学生来说，病历书写更是临床学习的重要课程，还是医学生成长为合格临床医师的重要必备技能之一[2]。本文就近几年关于临床实习生病历书写培训模式方面等问题展开论述。

1 病历书写在临床与科研中的重要性

病历最早被发现在公元前6世纪，病历的起源及产生的最初动因是方便医生的诊断[3]。病历书写是需要严谨而细致地完成，完整而正确的病历是诊断疾病的依据，是保证病人得到正确而及时治疗的先决条件之一，不可靠的病历无助于诊断，反而导致误诊，严重影响病人预后[4]。病历还可反映患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现[5]。可见病历书写是临床中对疾病诊断、治疗、随访等等的基础，且病历书写还是一个医师学会临床思维和诊病技术的必经之路[6]。而医学生，是一个在生产实习期间担负着实习医师和学生的双重身份的角色[7]。临床生产实习是医学专业学生向临床医师过渡的桥梁，将书本上的理论与千变万化的临床病例相结合，需要反复实践，而这个过程需要教师和学生共同努力[4]。因此，提高病历质量在教与学中应自始至终地放在极为重要的地位，强调为了必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历，这也是提高学生临床能力和综合素质的一个重要方面[8]。在现代随着医疗技术的不断发展以及社会关系的空前复杂化，病历的作用范围有了大幅度的延伸，还是进行医学科研的基础资料[3]。病历尤其是电子病历的出现为随访及科研应用提供了极大的资源，研究者可根据临床对某病种的科研需要，建立针对具体疾病的科研指标，收集后加以研究分析以得出对疾病机理及治疗有利的结论，电子化的病历系统还可提供便捷的检索以供科研[9]。甚至有研究者[10]指出一份好的完整的病历对临床、科研、教学工作有着非常大的价值，它可以让调查研究更快速，统计资料更可靠、详尽、更有价值。可见，提高病历书写的质量及重视临床实习生病历书写培训不仅可提高医学生的临床综合能力还有利于启发其科学研究精神。

2 提高病历书写质量在医疗纠纷中的重要性

病历在医疗活动中承载着医疗科研，经验积累及法律评判三大功能。而医疗鉴定及法律评判的功能也逐渐受到重视，无论在医疗事故争议的医学鉴定中，还是在医疗损害赔偿的民事诉讼上，病历一直是证据要素之一[11]。多数研究者[1,12]认为常见的病案质量缺陷引发医疗纠纷的问题有①病历书写不真实、不准确；②病历书写不及时；③病历书写不规范④记录和各种检查、知情同意书等缺项、漏项；⑤病案缺乏一致性等等。而导致这些问题产生的较常见原因有：①法律意识淡薄；②责任心不强；③工作负荷过大；④对实习进修医生检查指导少等等。也有不少学者[1,12-14]针对类似问题提出了各种相应的对策：①增强法律观念，加强防范意识；②规范病历书写，如保证内容真实、书写全面工整、描述精炼恰当等；③提高医疗水准，针对进修及实习医师进行病历书写规范化的教育及培训等；④加强病历的质量、安全管理等等。但总的来说，提高病历书写质量仍是医务工作者防范医疗纠纷的首要任务。而临床中实习医学生也是病历书写及日常医疗工作中重要参与者，因此提高病历书写质量及重视临床实习生病历书写培训，不仅是提高临床诊疗及医疗教学的基础，还也是临床医疗安全的需要。

3 目前存在临床病历书写培训模式及其成效

由于病历书写的重要性，且实习是医学生向医生角色转变的重要环节，是培养医学生科学的临床思维方式和独立分析问题、解决问题能力的一个非常重要的阶段。在此阶段，完整病历的书写是他们需要掌握的一项临床基本技能[15]。因此许多教学医院及研究者针对医学生的临床病历书写培训模式纷纷进行研究。吴木潮等[16]利用“打预防针”、“示范病历”、“单独辅导”、“增加见识”法，以提高见习医师病历书写技能和质量并取得一定成效。阚延静等[17]提出病历书写临床教学采用“实践性”教学模式，是对传统“讲授式”教学法的很好补充，可以达到了既传授知识，又培养能力的目的。丁红等[18]]提出“问题病历”教学法能使课堂讨论气氛活跃，提高学生们的学习自主性，很受学生欢迎。王桂霞等[19]将 “情景式病历书写课件”应用于医学生岗前培训，使医学生通过情景画面结合提问式讲解很快了解病历书写与临床实际工作之间的联系，启发和引导医学生认识并掌握病历书写的意义和技能。中山大学附属第三医院诊断学教研室[20]创新提出“角色互换模拟”教学方法能够弥补学生临床知识不足和充分利用课外时间，显著提高学生病历书写水平，并具有培养学生换位思考、严格遵守时间规定和增加师生交流等优点。庄则豪[21]指出以清晰性、规范性和完整性指导病历书写教学，提高医学生病历书写水平，可有效地适应临床工作的需要。张慧[22]等应用“整体评价结合SP+OSCE考核方法”对中医内科本科生进行中医内科临床技能教学研究，结果发现整体评价结合标准化病人(Standardized Patient，SP)加客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)(SP+OSCE)考核方法可有效地提高医学生的临床技能和病历书写水平。贾燕[23]等研究者还主张运用多种方式培养医学生的临床思维能力、提高其病历书写水平，如“以病例为引导”(case hased study，CBS)、“SP——标准化病人”等教学模式。还有研究者[24]认为加强住院医生及进修医生岗前培训，重点掌握现病史的采集及描述，可有效提高病历书写的质量。

这些培养模式的尝试在培养学生临床思维，调动学生学习的主动性、提高其分析、解决问题的能力上都取得了许多成效，但由于各医学生专业设置的不同、专业知识基础的不同等因素，这些培养模式尚有待进一步推广及完善，从而形成更成熟的理论及标准。

4 小结

重视病历书写的重要性，利用各种有效的培养模式不仅可以促进临床医学生病历书写水平的提高，而且有利于教学相长，进一步促进医院的医疗水平的共同提高。在多媒体、高电子科技产品高度应用的今天，面对具有着较强自主发展意识和发展潜能的即将进入临床的医学生，更应根据教学实际的需要因材施教，把教学技巧与个人特色有机地结合起来，开创更多的临床教学培养模式，激发学生的求学精神、质疑批判意识，构建一种充满教育性、探索性和创新性的临床教学环境。

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