弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤经验体会

麦荣康 江先福 陈凤贤 于辉天 叶华卫 宋

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的最常见疾病，病情可急剧变化，致残、致死率较高。传统的治疗方法为开颅夹闭手术。采用弹簧圈栓塞动脉瘤，具有操作方便、恢复快、减少并发症及降低致残率等特点，在临床上得到广泛的应用，并取得了良好的疗效［1］。笔者在 2008 年 3 月-2012 年 5 月共收治破裂动脉瘤患者 106 例，对其中 85 例（89 个动脉瘤）进行弹簧圈栓塞治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 85 例（男 46 例，女 39 例）患者，89 个动脉瘤，其余 21 例患者为 5 级或家属不同意手术者，年龄 22～80 岁，平均 38.3 岁。全部因自发性蛛网膜下腔出血而首次就诊。患者均以突发剧烈头痛伴意识不清为主要临床表现，其中 1 级 12 例、2 级 39 例、3 级 25 例、4 级 9 例。85 例患者均行DSA、CTA或MRA检查，明确动脉瘤，其中前交通动脉瘤 35 例，后交通动脉瘤 46 例，大脑中动脉瘤 5 例，其他部位动脉瘤 3 例。

1.2 治疗方法 患者在罂粟碱导引管持续滴注下，全身肝素化后经 3 D-DSA取得显示瘤颈与载瘤动脉最佳工作角度，在图引导下填塞弹簧圈，第一个选择圈与动脉瘤横径大小一致 3 D弹簧圈“成蓝”，然后选取大小、长度合适的弹簧圈严密填实，必要时造影确定无误后，释放弹簧圈［2］。治疗结束前常规正侧位造影，观察颅内血管是否通畅。术后引流血性脑脊液，常规使用尼膜地平预防血管痉挛。

2 结果

89 个动脉瘤中，100%栓塞 87 例，2 例瘤颈有残留。术中脑血管造影均示载瘤动脉通畅。术中动脉瘤破裂 2 例，立即给予微弹簧圈致密栓塞动脉瘤，均有新的并发症发生。出院后有 28 例复诊，行DSA造影对比显示均未见复发。

3 讨论

颅内动脉瘤容易反复破裂出血，如不早期治疗，严重危及患者生命。介人神经放射学的发展为颅内动脉瘤的微创治疗提供了新的技术，弹簧圈的型号及生产工艺技术提升，使得颅内动脉瘤的早期手术治疗更为科学、安全、可靠［3］。治疗前必须在DSA图像中详细了解动脉瘤的大小、体态、指向、位置及与载瘤动脉的关系，有否子瘤，从而选取合适的弹簧圈进行栓塞。弹簧圈栓塞填充动脉瘤瘤腔，使其血流减慢而诱导血栓形成，最终堵塞瘤腔［4］。完美的结果是致密填塞动脉瘤腔又能保持载瘤动脉通畅，从而防止动脉瘤再破裂和复发［5］。

3.1 血栓栓塞是介入栓塞治疗主要并发症主要原因［6］（1）弹簧圈将动脉瘤内血栓挤入载瘤动脉，造成脑栓塞；（2）微导管或导丝刺激血管，引起痉挛、缺血；（3）术前、术中肝素化不足。所以术中微导管及导丝避免在血管中来回移动，同时必须充分肝素化。

3.2 术中动脉瘤破裂这是栓塞术中发生率最高的并发症，F.Vinue-1 a等报道其发生率占并发症的 2.73%［7］。常见原因：（1）微导丝、弹簧圈进入动脉瘤时刺破动脉瘤；（2）在微导管到位后，回抽微导丝会造成微导管张力释放，微导管头端容易骤然前跳，前跳的头端很易刺破瘤底和瘤颈而导致术中出血。所以，操控微导丝、释放弹簧圈时动作要轻柔，在回撤微导丝前，应释放微导管、微导丝的张力，使其处于相对松弛的状态，减轻微导管头端的移动。一旦出现动脉瘤破裂，要积极采取以下措施：（1）中和肝素，降低血压；（2）在动脉瘤填塞满意前尽量减少使用造影剂，因其进入蛛网膜下腔可引起严重血管痉挛，甚至心跳停止；（3）微导管已到位，则继续填塞；（4）术毕即行CT检查，如血肿较大，有手术指征，应开颅清除血肿，如蛛网膜下隙出血，动脉瘤处理后可安全行腰穿置管或脑室外引流及 3 H疗法等，以防治蛛网膜下腔出血(SAH)所致脑血管痉挛及脑积水等并发症［8］。本组术中动脉瘤破裂出血 2 例，均为弹簧圈放置时刺破动脉瘤壁引起，经上述措施处理，1 例抢救成功，1 例死亡。

3.3 微小动脉瘤栓塞时，对于手术者的操作要求很高。首先选取合适的弹簧圈，过大会导致弹簧圈“逃逸”，过小则不能完全填塞。然后是稳固地把控微导管，防止微导管脱落或向前冲刺破动脉瘤。微小动脉瘤的瘤腔空间较小，微导管难以到位，应特别注意对微导管头端的塑形，使其与动脉瘤瘤颈的形态相匹配。所以，在回撤微导丝前应释放微导管、微导丝的张力，使其处于相对松弛的状态，减轻微导管头端的移动。另外，在送弹簧圈时，微导管头端因后坐力很容易退出动脉瘤腔。对于一些不规则形的动脉瘤，可以选择先栓塞远端部分，然后在栓塞过程中把微导管向外拖拽，使之成为两部分的“纽带”，再栓塞近端部分，这样近端的弹簧圈更稳固，对于填封动脉瘤瘤颈尤其重要。

综上所述，弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤，以其血管内微创治疗、相对更广的适应证、良好的疗效，较低的危险性、致残率和病死率，广泛应用于临床，值得推广。

［1］Guglielmil G,vinuela F,Sepetk A.electromdosis of saccular aneurysms via endovascular approach (Part I):prelim-inary clinical exper［J］.J Neurosrg,1991,75(1):8.

［2］刘南海，黄晓峰，彭文杰，等.通心络胶囊对短暂性脑缺血发作患者血浆溶血磷脂酸含量变化的影响［J］.临床荟萃，2008，23（23）：1676-1678.

［3］王杰，耿晓增，施海彬，等.脑动脉瘤的电解脱铂金圈栓塞治疗［J］.临床放射学杂志，2004，23（7）：61-62.

［4］刘晓娟.溶血磷脂酸在缺血性脑血管病预警中的作用［J］.临床荟萃，2004，19（19）：1120.

［5］刘建民，黄海青，许奕，等.血管内支架结合电解可脱弹簧圈治疗颅内动脉瘤［J］.中华放射学杂志，2001，35（11）：848-851.

［6］高旭，梁国标，李志清，等.颅内大型动脉瘤的血管内治疗及随访［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（3）：129-131.

［7］Mericel A,wakh loo A k,Lopes D K,et al.Delayed aneurysm regrowth and recanalization after Gugliemi detachablecoil treatment［J］.J Neuro surg,1998,89(1):142-145.

［8］Kallmes DF,Kallmes MH,Cloft HJ,et al.Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates:a costeffectiveness exploration［J］.Am J Neuroradiol,1998,19(1):167-176.