子宫动脉栓塞术在中期妊娠完全性胎盘前置引产中的应用

黄选志 杨琳

中期妊娠胎盘前置状态是指妊娠28 周，胎盘边缘达到或胎盘覆盖子宫颈内口。其发生原因多为在宫内膜损伤，胎盘异常受精卵滋养层发育异常延迟。本报道共分析了2011年9月-2012年8月贵阳医学院附属医院妇产科收治的完全性胎盘前置状态中期妊娠引产病例12 例，均采用经子宫动脉栓塞术联合利凡诺羊膜腔内注药引产术治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月-2012年8月贵阳医学院附属医院妇产科收治的12 例患者的临床资料；年龄21～31 岁，平均(25.76±3.06)岁，孕周18～25 周，平均孕周(21±2.14)周；均为完全性前置胎盘；其中经产妇9 例，平均孕次(3.5±1.32)次；平均产次(1.25±0.82)次；其中剖宫产史1 例，12 例患者中反复阴道流血7 例，予保胎治疗后经超声检查确诊，1 例孕中期出血，为常规超声检查发现。诊断方法：分娩前诊断标准为入院超声提示胎盘边缘达到宫颈内口为边缘性胎盘前置状态；部分覆盖宫颈内口为部分性胎盘前置状态；完全覆盖宫颈内口为完全性胎盘前置状态。终止妊娠指征：（1）阴道大出血危及孕妇生命；（2）计划外妊娠；（3）胎儿发育畸形或其他疾病不宜继续妊娠者。

1.2 栓塞方法 局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术完成股动脉置管后，送入导管至腹主动脉分叉上 2～3 cm处进行血管造影，明确子宫动脉走向后，采用Cobroa导管插入左侧子宫动脉，再造影确认无误后用直径1～2 mm新鲜明胶海绵颗粒，在30 min内均匀缓慢栓塞子宫动脉，完毕后造影证实栓塞可靠。同法栓塞对侧子宫动脉。栓塞术后平卧及穿刺点加压包扎24 h，术侧下肢制动12 h，观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管、足背动脉搏动情况，常规预防性应用抗生素，观察患者的生命体征，阴道流血情况。

1.3 引产方法 双侧子宫动脉栓塞术后即行利凡诺羊膜腔内注药引产，利凡诺用量为100 mg；注药后严密观察腹痛及阴道流血情况以及产程时间，术前充分与患者沟通并充分备血及建立有效静脉通道，并做好急诊手术准备。

2 结果

2.1 12例患者全部栓塞术成功。

2.2 分娩情况 12 例患者分别在羊膜腔穿刺注药后26～34 h娩出死亡胎儿，胎儿体重210～900 g，分娩后阴道流血量200～350 mL，平均(280±62.84)mL，无软产道撕裂伤发生，胎盘完整娩出8 例，残留4 例，其中1 例在分娩后3～5 d予以清宫。

2.3 动脉栓塞并发症 栓塞后出现发热3 例，体温37.3℃～38.5℃，恶心呕吐1 例，下腹痛1 例。

2.4 产后恢复情况 出院前B超检查均未发现子宫腔内异常，子宫及附件异常。电话随访月经情况，引产后月经复潮最早36 d，最迟102 d，平均70 d，月经周期和月经量均与引产前相似。

3 讨论

前置胎盘是产科较多见的并发症，国内报道发病率为0.24%～1.57%，临床据胎盘与子宫颈内口位置关系分为边缘性部分性及完全型；前置胎盘除可致产前产时产后出血外还可致分娩异常；增加剖宫产率、早产、死胎新生儿窒息和死亡风险[1]。胎盘前置状态可致孕早期、孕中期发生阴道出血，反复的阴道出血不仅可导致母体的贫血及感染也可致胎儿生长发育受限，致胎死宫内；临床对无生育要求或不宜继续妊娠或社会因素要求终止妊娠者，对于该类病例的处理较为棘手，传统常趋向于剖宫取胎形成瘢痕子宫，对再次妊娠孕期风险大大增加。本院12 例患者在行子宫动脉栓塞术后再行引产术均获成功；笔者认为在术前超声充分了解胎盘位置，排除有胎盘植入，了解子宫壁血供是否丰富，排除胎膜早破，评估孕妇出血风险，充分病情告知，在孕妇及其家属充分知情基础上可行该术终止妊娠。完全性胎盘前置状态病例由于胎盘阻挡了分娩的通道，阴道分娩时在胎儿分娩前有胎盘部分或全部剥离可能。可能发生不可控制的阴道大出血；部分性或边缘性胎盘前置状态病例经阴道分娩胎儿，娩出前可能出现胎盘部分剥离或胎盘边缘轻度剥离，故均应充分备血，建立静脉通道，做好随时剖宫产甚至子宫切除手术准备。

近年来有文献报道子宫动脉栓塞术应用于中期妊娠胎盘前置状态引产，避免前置胎盘引产过程中发生严重出血有较好的效果[2-4]。因此选择子宫动脉栓塞术是辅助治疗胎盘前置状态预防大出血的有效治疗方法。应注意子宫动脉栓塞术后随时间推移子宫动脉栓塞部位侧支循环的逐渐建立常在24～48 h；本报道12例病例均在子宫动脉栓塞术后36 h内结束分娩。因此子宫动脉栓塞术后应尽快行引产术。栓塞术后2 周左右子宫动脉血栓自行溶解，恢复子宫血供。随访显示，患者月经无明显改变，也无卵巢功能低下等临床表现。

综上所述，对于完全性胎盘前置状态需行引产的患者，选择行子宫动脉栓塞术加药物引产，在避免胎盘前置状态引产过程中发生严重出血有较好的效果。减少剖宫取胎手术风险、减少瘢痕子宫发生率及瘢痕子宫再次妊娠所致高危妊娠发生率。因此选择子宫动脉栓塞术是辅助治疗胎盘前置状态引产预防大出血的又一安全有效的新治疗方法。

[1]乐杰.妇产科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社,2012:116-119.

[2]黄金,杨鹰,谢荣凯,等.子宫动脉栓塞术在中孕胎盘前置状态引产中的应用[J].重庆医学,2009,38(6):646-647.

[3]蔡杰,李成学.子宫动脉栓塞术治疗中期妊娠中央型前置胎盘大出血4 例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(11):689-690.

[4]莫慧芬.子宫动脉栓塞在前置胎盘引产中的应用分析[J].当代医学,2012,18(31):80-81.