甲状腺微小癌45例临床病理分析

张效志 胡石甫 黄涛

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma,TMC）是指肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌，因其起病隐匿、病灶微小，一般无临床症状，通常于甲状腺疾病切除标本中偶然发现，个别病例甚至行术中冰冻快速病理检查也会漏诊，故诊断十分困难，因此也称之为隐匿癌。据以往研究报道，甲状腺微小癌尸解发现率为0.01%～35.6%不等，临床发病率约3.5/10万[1]。随着高频超声的广泛应用，TMC发病率明显上升，目前报道约占全部甲状腺癌的21.7%～49.0%[1]。现收集1995年1月-2012年1月经手术病理证实为的TMC的患者45例，进行临床病理分析,以期提高对TMC的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1995年1月-2012年1月期间天津市西青医院外科收治术后病理诊断为并存甲状腺微小癌患者45例。本组患者中，男性患者6例，女性患者39例；最小年龄24岁，最大年龄79岁，平均年龄46岁；患者病程最短4个月，最长5年。

1.2 临床表现和辅助检查 临床表现多为甲状腺不对称肿大或腺体可触及结节。其中，单侧发病者39例，双侧发病者6例；以颈部肿物就诊38例，颈部不适，压迫感6例，吞咽困难以及声音嘶哑1例，所有患者术前均未发现颈部淋巴结肿大。入院临床诊断:结节性甲状腺肿34例，甲状腺腺瘤7例，甲状腺囊肿4例。患者术前均行甲状腺彩超提示甲状腺结节直径1.0～6.5cm不等，甲状腺功能检测正常。其他术前检查如血常规、凝血功能检测、心电图、胸透等无异常。

2 结果

2.1 手术方式 本组45例患者均接受手术治疗方法。单侧叶多发结节者，行一侧腺叶全/近全切加峡部切除术。双侧叶多发结节者，行甲状腺次全切除术+峡部切除术。术中均行快速冰冻切片检查，45例患者术中确诊，即行癌变侧叶全切+峡部切除术，2例患者术中病理未确诊癌变，行一侧腺叶全/近全切加峡部切除术。术后大病理报告同前，均未发现淋巴结转移。2例术后病理报告微小癌，未发现淋巴结转移，当即未行二次手术。均未发现淋巴结肿大，故未行预防性淋巴结清扫术。

2.2 术后并发症 术后出现暂时性声音嘶哑2例（4.44%），暂时性饮水呛咳1例（2.22%），所有患者术后均未发生术后大出血、手足抽搐、永久性声音嘶哑和呛咳等严重并发症。

2.3 病理结果 所有患者术后均确诊为TMC，病灶肿瘤直径0.1～1.0cm,平均直径0.5cm,大多切面灰白色,有的呈灰白色放射状和纤维瘢痕样,质实较硬,部分有砂砾感,少数切面呈棕红-淡咖啡色,肉质感,有折光性。位于左侧23例（51.1%），右侧16例（35.6%），双侧6例(13.3%)。分型包括：35例为经典的乳头状癌（77.8%）,10例为滤泡型乳头状癌（22.2%）,未发现髓样癌。合并结节性甲状腺肿31例（68.9%）；甲状腺腺瘤9例（20%），甲状腺乳头状瘤2例（4.4%）；单纯甲状腺囊肿2例（4.4%）；桥本氏甲状腺炎1例（2.2%）。

2.4 随访 所有病人均随诊1年以上，定期复查甲状腺功能和彩超检查，甲状腺功能减低者给予口服甲状腺素片，其中3例患者于术后2年以上复查发现甲状腺结节，行二次手术，病理报告为结节性甲状腺肿。

3 讨论

TMC是指直径≤1.0cm的甲状腺癌，因其病灶小、发生颈部淋巴结转移的例数较少，单独发现几率较低,多是在甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、腺瘤、甲状腺炎等手术中偶然发现或术后病理检查才被发现[2]。本组TMC患者术后病理确诊合并结节性甲状腺肿31例，占68.9%，与文献报道流病学比例相似。此外，有研究报道近几年结节性甲状腺肿合并TMC的发病率呈上升状态，是所有恶性肿瘤发病率上升较快的肿瘤之一[3]，值得引起注意。另外，近年来国内部分学者提出的结节性甲状腺肿为甲状腺癌的癌前病变的观点[4]，两者之间是否具有相关性需要有更多的循证医学证据支持。

目前仍有报道TMC临床漏诊率为54.2%[5]。其漏诊的主要原因是甲状腺微小癌病灶小、隐蔽，同时与病理标本取材及检测方式等因素有关。本组的45病例出现术中冰冻漏诊微小癌病灶2例，但术后大体标本病理检查却确诊TMC，亦属于这种情况。因此有研究推荐，大体标本取材时,务必要仔细观察,认真检查;标本要按0.2cm层厚不间断切开。肉眼观察到灰白瘢痕样区域时,要尽量多取材,多切片,防止漏诊[6]。

此外，TMC病理分型包括乳头状微小癌、滤泡型微小癌及髓样型微小癌3种类型, 其中以乳头状微小癌最为常见,本组45例TMC患者中35例为乳头状微小癌（77.8%），最多见；10例为滤泡型乳头状癌（22.2%）；未发现髓样癌。结合文献[7]，其镜下具有几个病理特征：（1）病灶内有分枝乳头，乳头分枝细而复杂，被覆单层或多层柱状瘤细胞，细胞有异型性；（2）细胞核：体积大，有毛玻璃样外观，外形不规则，染色淡，有的见深核沟形成假包涵体；（3）乳头中心为纤维脉管束，乳头分枝间有砂粒体，呈同心圆结构向周围甲状腺呈放射状浸润。滤泡型微小癌是以滤泡结构为主,不形成乳头的甲状腺滤泡上皮来源的癌,肿瘤常呈单个圆形或卵圆形结节,切面灰红或灰白色,质地致密,通常分界较清或部分有包膜,可有纤维化或钙化,镜下形态从高分化滤泡-分化不良滤泡-筛状、梁状-完全实性生长,不出现乳头结构,也缺乏砂砾体,鳞化和乳头状癌核的特征,癌细胞可以有透明变或核的不典型,也可以完全呈良性的细胞学形态,与良性肿瘤的主要鉴别是看有无浸润,尤其是血管和包膜浸润。髓样型微小癌是来源于甲状腺旁细胞的肿瘤,大体实性,质坚韧,有边界但无包膜,镜下细胞为圆形多边形,有嗜双色性颗粒胞浆,实性生长,不形成滤泡或囊肿,间质富有血管,有淀粉样物质沉积或玻璃样变的胶质[8]。

外科手术是甲状腺微小癌治疗的惟一正确选择，本研究认为术前术中发现异常均行病理快速冰冻切片，一旦确诊应积极手术治疗，具体手术方式视肿瘤浸润程度及术中淋巴结转移或病理检查结果等情况而定。如术中发现颈淋巴结肿大，切除送冰冻切片，若阳性可行同侧功能性颈淋巴结清扫术；若阴性或未发现淋巴结，则不行颈淋巴结清扫术。本组病例未发现颈部淋巴结转移，未行预防性淋巴结清扫，从随访结果看未见癌肿复发。因此，本研究认为甲状腺微小癌未合并淋巴结转移，不做预防性淋巴结清扫是安全的。随访定期查甲状腺功能颈部彩超检查，常规予以左旋甲状腺素片治疗，对甲状腺微小癌预后具有重要作用。

[1]Roti E,Uberti EC,Bondanelli M,et al.Thyroid papillary microcarcinoma:a descriptive and meta-analysis study[J].Eur J En-docrinol,2008,159(6):659-673.

[2]马平.甲状腺微小癌的临床病理分析[J].实用医技杂志，2012,19(3):314-315.

[3]吴毅.分化型甲状腺癌诊治中值得关注的一些问题[J].中国实用外科杂志，2011,31(5):374-375.

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[6]张红琴.甲状腺微小癌临床病理分析[J].现代中西医结合杂志,2010,19(6):694-695.

[7]Stephen S,Stember G.诊断外科病理学[M].3版.北京：北京大学出版社，2003：540.

[8]陶淑芳，李刚强.276例甲状腺微小癌的临床病理分析[J].肿瘤基础与临床，2011，24（5）：429-431.