IVF 完全受精失败周期分半IVF/ICSI和Re-ICSI 结果比较

蒋 彦 曹琴英 李淑贤 葛 军 孟繁玉 耿彩平 宋 歌 袁景川 刘俊山

河北省石家庄市第四医院生殖医学中心(050011)

在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗中，有5% ～10%完全受精失败［1］。本中心对不明原因原发不孕5年以上可能存在精卵结合障碍的患者，在IVF第1周期分别采用分半IVF/ICSI(Half-ICSI)和短时受精联合早期补救ICSI(Re-ICSI)方法，以期提高妊娠成功率。本文回顾性分析在常规IVF完全受精失败周期，两种方法的受精率、卵裂率、优胚率及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年1月～2012年9月因不明原因原发不孕5年以上患者行IVF 215周期，随机行Half-ICSI或短时受精联合Re-ICSI。纳入标准:原发不孕5年以上，女方至少一侧输卵管通畅或通而不畅，内膜厚度正常，排卵正常或多个周期药物促排后有正常排卵未孕，取卵日卵子数≥8个，男方精液正常或轻度弱精子症。

1.2 分组

215周期中行Half-ICSI 105周期，常规IVF完全受精失败32周期;短时受精110周期，常规IVF完全受精失败30周期行Re-ICSI，所有卵母细胞均在取卵日行ICSI。

1.3 方法

1.3.1 排卵和取卵 超排卵采用促性腺激素释放激素激动剂长方案或短方案降调节，重组人卵泡刺激素(Gonal-f，瑞士Serono公司)或(和)人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠医用生物材料有限公司)促排卵，至主卵泡直径1个≥18mm，2个≥17mm或3个≥16mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠医用生物材料有限公司)10 000U，35～37 h内经阴道B超引导下取卵。

1.3.2 精液处理 丈夫精液待完全液化后用常规梯度法处理精液，按世界卫生组织标准［2］评估精液质量。

1.4 受精及培养

1.4.1 Half-ICSI 将每位患者的卵母细胞随机分为2份，分别采用常规IVF和ICSI方法受精。IVF受精:取卵后4～6h，按照1∶105将卵-冠-丘复合体与精子混合，过夜培养，18h后观察受精情况，如IVF成熟卵子完全受精失败，纳入本研究，但不再行ICSI。ICSI受精:取卵后4～6h剥除颗粒细胞并直接行ICSI受精，具体操作步骤按本中心常规方法进行［3］。

1.4.2 短时受精联合Re-ICSI 取卵后3h左右全部卵子行IVF受精，受精后5h去除颗粒细胞，观察极体(Pb)。2Pb率＜30%者，对明确一个极体的MⅡ的卵母细胞行Re-ICSI，次日晨观察所有未行Re-ICSI的均未受精，行 Re-ICSI未出现3原核(PN)的周期纳入研究。

1.4.3 培养移植 受精后18h观察原核，出现2PN和2Pb为正常受精卵。取卵后72h行胚胎移植，肌内注射黄体酮(80mg/d)支持黄体功能，妊娠6～8周B超检查显示宫内孕囊及胎心博动为临床妊娠。

1.5 ICSI受精率、卵裂率、可用胚胎数及优胚数ICSI受精率=受精数(1PN+2PN+多PN+晚期卵裂)/MⅡ卵子数;异常受精率=(1PN+多PN+晚期卵裂)/MⅡ卵子数;卵裂率=卵裂数/受精数;可用胚胎数=移植胚胎数+冷冻胚胎数;优质胚胎数为D3卵裂为7～8细胞，可稍不均匀，碎片≤20%的胚胎数。

1.6 统计学分析

组间比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验。分析采用SPSS 12.0统计软件。

2 结果

IVF完全受精失败周期占29.3%(62/215)，行Half-ICSI和Re-ICSI，结果比较无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 IVF完全受精失败周期Half-ICSI与Re-ICSI结果比较

2 讨论

在常规IVF中，仍有10% ～25%的病例发生卵子完全不受精和受精率低下［4］。Aboulghar等［5］报道，不明原因不孕患者进行IVF治疗，17.6%发生全部卵母细胞受精失败。精卵结合是一个包括卵母细胞成熟、精子成熟、精子获能、精子透明带结合、配子融合、卵子激活和精子解聚等一系列严格有序、协调发育的复杂过程，任何一个环节的错误都会导致受精失败。本资料不明原因原发不孕5年以上，排除男性因素的患者约30%发生全部卵母细胞受精失败。说明部分不孕原因可能是受精障碍。

目前对于不明原因的不孕患者，是否应该行ICSI尚无定论。在行ICSI过程中，由于对卵子有细微创伤或没有选到理想的精子，可能使有正常外观的胚胎质量不如行IVF获得的胚胎［6］。因此，目前不提倡为了避免完全受精失败，而对所有不明原因不孕患者行ICSI。

有研究认为Half-ICSI既能避免IVF失败所导致的周期取消从而保证受精率，使患者有更多胚胎移植和冷冻，增加累计妊娠率，也可为以后的治疗提供更好的方案［7，8］。胚胎移植时首选那些行IVF受精的胚胎进行移植［9］。

Half-ICSI的实施扩大了ICSI的应用指征，产生一系列因ICSI本身及操作过程带来的风险。又有人提出，采用短时受精联合早期Re-ICSI的方法，既可避免受精失败的发生，又为患者减轻因实施ICSI带来的经济负担［10～13］。目前短时受精联合早期Re-ICSI的临床结局报道不一。此外，短时受精观察Pb2时，老化的卵母细胞会表现为极体，无法判断到底是碎片还是排出的Pb2，若判断失误，会导致3PN，或均未受精(本研究早期Re-ICSI组中有1例虽然部分卵子观察到2个极体，未行Re-ICSI，但第2天发现均未受精)。有研究报道Re-ICSI 3PN 发生率在 3.0% ～ 8.8% 之间［11，14～16］。本研究中Re-ICSI的异常受精率与Half-ICSI组比较，差异不显著，提示Re-ICSI并没有增加多核的风险。

Half-ICSI和Re-ICSI均是预防可疑受精失败的策略，两者ICSI主要区别为是否用透明质酸酶去除颗粒细胞及ICSI注射时间。Half-ICSI选取一半卵子直接行ICSI，透明质酸酶去除颗粒细胞，一般17点前注射完毕;Re-ICSI先行常规IVF，精卵共培养不用透明质酸酶去除颗粒细胞，17点或更晚行ICSI。本研究比较了Halt-ICSI和Re-ICSI的结局，虽无统计学意义，但Re-ICSI组2PN受精率、可用胚胎数、优胚数、妊娠率均有高于Half-ICSI组的趋势，可能与Re-ICSI不用透明质酸酶去除颗粒细胞，更符合自然状态，对卵母细胞损伤小有关。

王雄等［11］建议决定受精方式时，严格以精子形态学检查(形态正常精子≥4%)为前提，取卵日男方取出的精液经梯度离心法处理后，只要能有足够的精子，先行 IVF，6h后去除颗粒细胞观察Pb2，同一患者所有的MⅡ卵均未见Pb2者，则及时行补救性ICSI。如果Pb2＞30%周期，对未见Pb2的卵母细胞，是否行补救性ICSI，有待进一步研究［17］。

1 Mahutte NG，Arici A.Failed fertilization:is it predictable?［J］.Current Opinion in Obstet Gynecol，2003，15(3):211-218.

2 World Health Organization.WHO laboratorymanual for the exa-mination ofhuman semen and sperm-cervicalmucus interaction［M］.4th ed.Cambridge:Cambridge University Press，2001，12:5-20.

3 蒋彦，李淑贤，孟繁玉，等.分半IVF/ICSI受精方法的探讨［J］.中国妇幼保健，2010，12(25):262-263.

4 Van der Westerlaken L，Helmerhorst F，Dieben S，et al.Intracyto-plasmic sperm injection as a treatment for unexplained total fertilization failure or low fertilization after conventionalin vitro fertilization［J］.Fertil Steri，l 2005，83(3):612-617.

5 Aboulghar MA，Mansour RT，Serour GI，et al.Management of long一 standing unexplained infertility:A ProsPeetive study［J］.Am J Obstet Gynecol，1999.181(2):371-375.

6 Check JH，Bollendorf A，Summers-Chase D，et al.，Conventional ooeyte insemination may result in a better Pregnaney outeome than intracytoplasmic sperm injection(ICSI)for un explained infertility［J］.Clin ExP Obstet Gynecol，2009，36(3):150-151.

7 Bungum L，Bungum M，Humaidan P，et al.A strategy for treatment of couples with unexplained infertility who failed to conceived after intrauterine insemination［J］.Reprod Biomed Online，2004，8(5):584-586.

8 Jaroudi K，Al-Hassan S，Al-Sufayan H，et al.ICSI and conventional in vitro fertilization are complementary techniques in management of unexplained infertility［J］.J Assist Reprod Genet，2003，20(9):377-380.

9 陆小溦，冯云，张爱军，等.体外助孕治疗周期中分半进行IVF和ICSI的指征［J］.上海交通大学学报(医学版)，2008，28(3):256-259.

10 张宁媛，孙海翔，胡雅莉，等.完全受精失败周期应用早期补救性卵细胞胞质内单精子注射术的安全性评估［J］.中华男科学杂志，2010，16(2):158-160.

11 王雄，郝翠芳.短时体外受精、及时补救ICSI的临床应用［J］.生殖与避孕，2009 ，6(29):399-401.

12 方伟芬，牛向丽，孙燕萍，等.短时受精后补救ICSI的临床应用研究［J］.中国计划生育学杂志，2010，18(11):681-682.

13 刁英，杨智敏，谭兵兵，等.短时受精并即刻脱颗粒细胞对IVFET治疗周期的影响［J］.中国计划生育学杂志，2011，19(2):106-108.

14 严正杰，蔡令波，冯婷，等.对体外受精失败后不同授精时间进行补救的结局比较［J］.生殖与避孕，2009，29(5):329-332.

15 张宁媛，孙海翔，胡娅莉，等.短时受精联合早期补救性卵细胞胞质内单精子注射在完全受精失败周期的临床应用［J］.中华男科学杂志，2009，15(10):538-541.

16 Chen C，Kattera S.Rescue ICSI of oocytes that failed to extrude the second polar body 6h post-insemination in conventional IVF［J］.Hum Reprod，2003，18(6):2118-2121.

17 孔风云，管群，张琪瑶，等.原发不孕患者行短时受精和Half-ICSI结果的比较［J］.生殖与避孕，2011，31(3):196-199.