白内障治疗的研究进展

韦茹倩 蓝正荣

因晶状体混浊而影响视力称为白内障。在全世界范围内，白内障是最常见的致盲性疾病之一，给各国人民的身体健康带来极大危害，同时也增大了政府的医疗负担[1]。目前，对白内障的治疗主要以手术为主，药物治疗的效果尚不明确。本文从白内障的发病机制谈起，就白内障手术治疗及药物治疗进展作一综述，并根据药物发展趋势及我国实际情况，将白内障基础医学层面药物研究及中医药在治疗白内障中的作用进行一定探讨，现报道如下。

1 白内障的类型及发病机制

根据患者年龄可将白内障划分为先天性及后天获得性白内障。根据患者病因的不同，可划分为先天性、老年性、代谢性、外伤性等不同类型的白内障。根据临床手术难度不同，又可划分为普通型及复杂型白内障。在此，笔者以发病机制较有代表性的老年性白内障为例，就白内障的发病机制做一介绍。

老年性白内障又分为核性和皮质性白内障，前者会累及整个核，发展较缓慢；后者起初为物理性水肿，具有可逆性，但当蛋白质变性后不可逆。老年性白内障发病因素较多，主要是机体生理机能老化，代谢因素改变的原因，包括维生素、微量元素的吸收障碍、内分泌紊乱及暴露因素累及等。目前，根据动物模型研究结果，氧化损伤是老年性白内障最重要的发病机制。

氧化损伤的主要作用因子是自由基[2]，晶状体内有 3 个途径可以产生自由基，包括紫外线照射激活N-甲酰犬脲酸（NFK）等化学物质产生有活性的氧自由基，还原性单糖发生的自氧化过程（Maillard反应）及晶状体正常生理条件下产生的一部分自由基。自由基会损伤DNA。一般认为，DNA的损伤与修复是同步进行的，但如果在晶状体上皮细胞中自由基含量过高，对DNA的损伤速度超过了DNA的自我修复能力，就会发生损害。同时，自由基对线粒体膜等细胞膜系统也有损害，增多的自由基完成Herber-Welis反应产生大量具有巨大破坏作用的OH-和O2-，触发晶状体的脂质发生过氧化反应，破坏膜蛋白的三维结构，致使白内障发生。同时有研究表明，包括多肽类物质、α-晶体蛋白及分子伴娘（molecular chaperone）等均可成为自由基的靶向作用分子，参与到白内障的发生与发展中。

目前对于基因改造及相关靶向治疗药物的研究尚未能应用于临床，且白内障患者多因出现较重的临床症状才来就诊，已经错过了针对病因治疗的最佳时期，所以现阶段对白内障的治疗，主要还以手术治疗为主，辅以药物治疗。

2 白内障的手术治疗研究进展

从最早的白内障针拔术开始，白内障手术已有一千多年的历史。近代白内障手术方式包括白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术等，原理都是将晶体悬韧带离断后使晶体被完全摘除，但术后因玻璃体没有支撑，活动度增大，无法植入新的人工晶体，引起严重并发症，在现阶段很少应用。随着科学技术的发展，尤其是显微技术在眼科学中的应用，已出现多种创伤小、效果好的新的白内障手术方式，如现代白内障囊外摘除术（ECCE）、白内障吸除术（Asperation of cataract）、小切口非超声乳化白内障摘除术、白内障超声乳化吸除术（Phacoemulsification）和激光乳化白内障吸除术等，都在临床中起到了较好的效果[3]。

现代白内障囊外摘除术是上世纪中叶随着显微手术技术的出现而发展起来的，它使白内障手术中植入人工晶体成为可能，其原理是将前囊中央部分撕开，使晶状体核娩出，在用针头清理周边囊内皮质，保留了给玻璃体提供职称的晶状体后囊，虽可能使患者的眼部功能收到一定损害，但技术与设备要求低，在一些经济欠发达地区应作为主要手段之一应用[4]。

白内障超声乳化吸除术是现在我国白内障治疗中的主流手术方式，它是利用超声波将晶状体核粉碎，在巩膜或角膜切口处做 3 mm左右的小切口，通过专门的注吸系统将粉碎乳化的核吸出来，并由此植入人工晶状体。而现在，新的超声乳化仪已经问世，白内障超声乳化吸除术也从过去的核粉碎技术向劈核技术过渡，劈核技术是利用低能量却高负压的劈核器的机械力代替传统超声能量，先将核分为小的核块再一一吸出，可以最大限度的减少因手术操作对晶状体周围组织的损害，且切口长度一般＜3 mm，对角膜的屈光能力影响极小，术后并发症少，可以提高患者的恢复速度。

激光乳化白内障吸除术与超声乳化吸除术的区别在于，它是通过特殊的激光释放装置，通过激光的能量来完成晶状体核的乳化和破碎过程，目前临床上主要应用掺钕钇铝石榴石（NDYAG）类激光治疗仪来完成的。同时，饵YAG激光乳化技术正在研究中，并已经取得了一定成果。激光治疗的优越性体现在它的探头更小巧灵活，切口可以控制在 1.5 mm左右，甚至＜1 mm，它的能量波及范围较小，对周围组织的损伤作用小，不会发生诸如热灼伤等情况，但也存在治疗时间较长的缺点[5]。现在对激光乳化白内障吸除术的主要研究热点在能力和频率控制方面，但尚缺乏统一观点。激光治疗使人工重建功能性晶状体成为可能，该手术方式被作为未来继超声乳化后下一个白内障治疗的主导手术。

微切口超声乳化白内障吸除术的切口更小[6]，操作更灵活，前房稳定性更好，手术损伤更小，甚至优于激光乳化白内障治疗术，具有比激光治疗更多的潜在优势，但瓶颈同样出现在填充物上，目前已经多种同轴微切口超乳手柄面世，Alcon公司的手柄可以在 2 mm的切口范围内完成同轴超乳，博士伦公司可以在 1.8 mm的切口内完成，但是都无法达到让人满意的程度，体现不出微切口超声乳化白内障吸除术比激光更优秀的潜在特性，相关问题尚需进一步研究[7]。

3 白内障的药物治疗研究进展

尽管白内障可以通过手术治疗，但手术治疗的效果尚不完美，存在发生严重并发症的可能；另一方面，白内障的手术治疗成本十分高昂，即使是发达国家，白内障也给医疗保险体系带来了巨大的负担[8]。考虑到我国的实际情况，东西部发展不均衡，医疗资源配置尚需完善，非手术方式治疗白内障更是有重要意义。针对白内障的治疗药物已有很多种，包括双硫伦（disulfiram，DSF）等抗氧化剂、牛磺酸等体内氨基酸、阿司匹林类药物等都表现出了一定的效果，已应用于临床治疗白内障及白内障围手术期的治疗，在此方面已有多篇综述[9]，本文试图从基础医学研究角度，通过对发内在发生发展过程中的细胞学层面，就包括免疫导向和基因治疗在内的新型靶向治疗理论作一综述。

免疫治疗开展较早，在动物实验中，通过制备抗术后残留的晶状体上皮细胞（LECs）的单克隆抗体，再使其与细胞毒素偶联，就可以起到移植LECs生长且不损害其他组织的作用，进而达到防治PCO的作用。目前主要应用的免疫毒素有MDX-DA类免疫毒素、FGF2-SAP复合物、白喉毒素类免疫毒素、柔红霉素类免疫毒素及抗Ⅳ型胶原抗体-金雀异黄素偶联物等。这些免疫毒素特异的与LECs结合后，可有效减少药物的毒素[10]。但同时有研究显示，这些物质对宿主细胞具有一定的致突变及致炎性，目前此内容尚处于实验摸索阶段。

基因治疗是最近新兴的治疗概念，是指将DNA分子在体外进行加工，通过剪切、拼接等过程，使基因片段可以重建，形成具有目的作用的基因，转入宿主细胞，通过在体内的表达来产生相应的作用，进而控制疾病的发生与发展。基因治疗在肿瘤领域有广泛研究，在白内障方面，多是免疫学领域学者在此方面开展工作。目前研究的主要技术路线包括通过自杀基因来调控LECs代谢产物[11]，影响细胞的增长，甚至杀死细胞或通过RNA干扰达到调节细胞周期，使细胞停留在某一期而不在发育来达到目的[12]。此内容尚属白内障研究的新领域，相关研究成果也仅是在动物模型中得以实现，尚缺乏有力临床证据[13]。

我国传统中医对白内障的治疗可以追溯到唐代。总结其药理机制，可以分为两种：促进吸收和营养代谢。前者主要包括如麝香、冰片等，后者主要为珍珠、昆布。药理学研究证明，麝香和冰片中有效成份可以促进其他药物的吸收，使药物通过血-房水屏障，直接作用与晶状体、玻璃体及视网膜。珍珠中含有的碳酸钙和氨基酸与微量元素可以抑制局部的氧化作用，而昆布则可以参与到眼部的新陈代谢中去，增加其代谢活性，降低局部混浊度。同时，各药方中皆配有活血清热药物，采用外敷有较好作用。相关研究证明[14]，中医药制剂对白内障早期及未成熟期的白内障有较好的疗效，但对晚期的效果却不甚理想。笔者认为，应将中西药联合结合，共同发挥作用，甚至做成中西药合剂，以取长补短，合理有效的对不能进行手术的或围手术期的白内障患者进行治疗。

综上所述，白内障的发生与发展是多因素共同作用的结果，其发病机制也是多层次的，对白内障的治疗主要以手术为主，辅以药物治疗。在手术治疗方面，新的手术技术正在蓬勃发展，对人工晶状体的研制也取得了一定突破，二者完美结合可以使白内障手术的效果获得极大提高，而同时包括靶向治疗等新的药物治疗方法的出现，也为广大的白内障患者带来了福音。

[1]唐斌，李治，罗羿，等.重庆市江北区城乡 50 岁及以上人群白内障的流行病学调查[J].重庆医学，2011，40(6)：561-564.

[2]吴箐漪，栾洁.白内障与氧化损伤[J].现代医学，2010，38(3)：306-310.

[3]曲超，杨绍伟，魏敏，等.白内障防盲手术中不同手术方式的对比研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30(4)：253-255.

[4]夏天，石荣先，程浩，等.双手微切口超声乳化自内障摘出术的疗效观察[J].眼科新进展，2008，28(6)：457-459.

[5]陈嘉宁.白内障非超乳小切口与超乳摘除术的疗效比较[J].中山大学学报（医学科学版），2009，30(z1)：161-162，172.

[6]李德馨，王思玲，苏德森，等.白内障的发病机制与药物治疗[J].沈阳药科大学学报，2002，19(4)：300-307.

[7]赵琳，李筱荣.可调节人工晶状体的临床研究进展[J].眼科新进展，2008，28(3)：231-233.

[8]Heier J.Ask the doctor. I have been diagnosed with macular degeneration and cataracts in both eyes Could cataract surgery worsen my macular degeneration Harv[J].Health Lett,2012,37(7):8.

[9]何小杰，马瑞倩，叶润才，等.高龄白内障患者两种小切口手术的比较[J].广东医学，2011，32(18)：2439-2441.

[10]Gesser C,Matthaei M,Meyer-Rüsenberg B,et al.Effect of combined cataract surgery and canaloplasty on postoperative intraocular pressure (IOP)[J].Ophthalmologe,2012,109(8):770-776.

[11]刘亚东，张黎.两种白内障摘出术治疗硬核白内障的疗效比[J].眼科新进展，2005，25(1)：68-69.

[12]赵桂秋，潘绍新，胡丽婷，等.核因子κB在年龄相关性白内障晶状体前囊膜的表达[J].眼科研究，2010，28(8)：724-727.

[13]Omran A,Sahmoud S,Peng J,et al.Thrombocytopenia and absent radii(TAR) syndrome associated with bilateral congenital cataract:a case report[J].J Med Case Rep,2012,6(1):168.

[14]江一峰，祝延红，汪曦，等.临床路径在白内障手术治疗中的应用与评价[J].复旦学报（医学版），2011，38(6)：505-507.