基层医院开展经皮肝穿刺胆道引流术的临床价值探讨

葛彪 葛林

恶性梗阻性黄疸是指恶性肿瘤直接浸润或转移瘤压迫肝门部肝内、外胆管，阻碍胆汁排入肠道[1]，致血液总胆红素和直接胆红素高于生理正常值。恶性梗阻性黄疸患者自感身体不适来院就诊，极少数有手术治疗指征，对此类患者要关注的是改善肝功能，提高生活质量，延长生存期[2,4,6-8,10,11,14]。对恶性梗阻性黄疸各科医学理念不同、治疗方法不同，患者受益亦不同。现将笔者所在的基层二甲医院开展介入性经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者35 例（男27 例，女8 例），年龄39～85 岁，平均64.32 岁。35 例恶性梗阻性黄疸均经彩色多普勒超声、CT增强、MRCP、外科手术后和病理检查。低位梗阻13 例：胰头癌7 例，下段胆管癌6 例；高位梗阻22 例：中上段胆管癌8 例，肝门转移癌14 例（胃癌术后转移12 例，鼻咽癌转移1 例，肠癌转移1 例）。引流管8.5 F 45 cm×23 根（COOK公司，美国），8.5 F 25×10 根，胆道支架无膜型，8 mm×6 cm，10 mm×6 cm（常州智业医疗仪器有限公司）。

1.2 方法 介入术当天给予抗菌药物预防感染，术前15 min肌注盐酸硝旋山莨菪碱10 mg、地西泮5 mg和布桂秦80～100 mg；术中行心电图、脉氧、血压、呼吸监测。PTC路径：采用韩新巍[3]倡导的CT片图像定位，DSA电视监视，穿刺右肝内靶胆管，右侧腋中线，第8、9 肋间隙或9、10 肋间隙的肋骨上缘，局部浸润麻醉用2%利多卡因5 mL，NPAS-100-RH-NT、22 G 15 cm即PTC穿刺套管针（6 件套），PTC针带针芯，按CT片测量定位的进针深度、冠状面、横断面的角度进针，DSA电视下见PTC针达预测的位置时，退出针芯，5 mL注射器内为稀释的对比剂30%～40%浓度，接PTC针尾，边退针边抽吸。当见胆汁时，即行胆管造影，造影见进针在胆管位置恰当，即经PTC针引入0.018 导丝入胆管内，外固定导丝，退出PTC针，经0.018 导丝引入PTC三件套的套管，手固定外扩张管，退出导丝金属支撑管及扩张管内芯，肝管内仅留前端带金属标记的扩张管；经扩张管引入0.035“J”型超滑泥鳅导丝，扩张管与导丝配合试探能否通过胆总管的狭窄闭塞处，通过则可以行内支架置入或者内外引流管置入引流，否则即行外引流。

1.3 引流术式 COOK公司ULT 8.5-38-40-P-32 SCLB-RH导管内外引流23 例，ULT 8.5-38-25-P-6 SCLM-RH导管外引流10 例，支架内引流2 例。

2 结果

35 例恶性梗阻性黄疸，PTBD术成功引流100%；血最高TBIL 628 μmol/L，术后1 周降为258.26 μmol/L，TBIL术后1 周平均降幅＞50%，PTBD术后6 个月胆道感染2 例，无胆道出血，无引流管、支架脱落和移位，术中术后无气胸、液气胸并发症；术中碘过敏反应1 例。术后生存期4.5～29 个月，平均18.5月；最短生存期即术前TBIL最高的1 例。

3 讨论

3.1 恶性梗阻性黄疸治疗不及时、不恰当后果是极其严重的。恶性梗阻胆道内胆汁高压力，胆管不断扩张，胆红素经破裂的微胆管、毛细胆管溢出逆流入血液，血胆红素增高，肝细胞受损，导致肝功能衰竭。目前，可知有胰头癌、肝门部胆管癌、原发性肝门部肝癌、肝脏转移瘤、肝门部淋巴结肿大或侵犯胆管均可致梗阻性黄疸。此类患者从有临床症状到就诊时，绝大多数已无法手术切除原发灶[4,10,13-14]。应依据恶性梗阻性黄疸的治疗原则治疗[5]，即减轻黄疸，保护肝细胞功能，改善临床症状，延长生存期。早在20 世纪80年代介入性经皮肝穿刺胆道引流术已应用于临床[4,10,13-14]。然而，基层二甲医院即使是“软、硬件”条件具备，也只有较少的恶性梗阻性黄疸患者因此技术获益。

3.2 恶性梗阻性黄疸无手术指征时，是采用手术肝管肠吻合减黄，内科保肝退黄，还是PTBD术？从医学伦理、患者受益和社会价值综合考虑[1]，更新我们的医学理念，打开“山门”摒弃“门户”之见，为患者着想，PTBD应作为无手术指征的恶性梗阻性黄疸的首选术式。

3.3 在目前医疗执业环境比较艰难的时期，必须严格掌握PTBD的适应证[3-4.13-14.16]，即确诊为恶性梗阻性黄疸且无手术指征、无腹水、凝血功能无严重障碍，内脏器官功能无严重衰竭。

3.4 预防PTBD并发症的措施 介入医师的操作经验至关重要。穿刺、置管的操作过程与并发症密切相关[9,16]：(1)穿刺点的选择、进针角度与横断面、冠状面的测量采用韩新巍倡导的方法，在CT片上测定出肝内扩张的靶胆管，右腋中线进针点到靶胆管的深度，穿刺针与冠状面、横断面的角度，用DSA电视监视，基本是一次成功；(2)导管导丝进入胆总管后，有路径图象引导，导管导丝配合，3～5 次仍未能通过闭塞段时，无需再继续徒劳操作，可避免胆心反射、胆道出血，先置入引流管引流，引流管前端的金属标记必须位于靶胆管内，以免引流肝内血管出血[3,10,17]；(3)术中造影对比剂勿快、勿浓、勿多，以免在短时间内大量胆汁进入血液，引起寒战、高热甚至休克。这3 点操作总结即为“准、快、轻”，是减少或避免PTBD并发症的关键[3.6.9.12.14,16]。

3.5 PTBD的优势 胆汁进入肠道能够维持机体电解质及微量元素的平衡，胆盐、内分泌性免疫球蛋白进入肠腔能够灭活、中和、分解肠道内毒素。对于无手术指征的恶性梗阻黄疸患者预期寿命有限的，置入金属内支架引流为妥[14]；对预期寿命相对较长的，＞6 个月应置入导管引流，当导管闭塞、移位可以介入方法冲洗疏通和调整；而金属内支架因胆盐结晶，短时间内即可堵塞，是无法解决的难题[7,15,18]，再次置管引流，患者及亲属不理解亦很难接受。

总之，PTBD术具有创伤小、并发症少、实用、简单易操作、穿刺成功率高、疗效显著等优点，医者应更新理念，推广应用PTBD技术，让更多的恶性梗阻性黄疸患者获益。

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