重型颅脑损伤预后影响因素分析

郑医

随着社会的发展，颅脑损伤愈发常见，目前发生率居全身外伤第2 位，但其致残率居第1 位[1-2]。重型颅脑损伤致死率、致残率高、预后差，提高其救治水平是神经外科面临的重要课题。2001年1月～2011年6月夏邑县第二人民医院神经外科共收治重型颅脑损伤268 例，现将影响其预后的因素分析报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 （1）伤后24 hGCS评分≤8 分，颅脑CT发现颅内血肿，幕上≥30 mL，幕下≥10 mL，中线结构移位≥1 cm；（2）广泛的脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤；（3）丘脑损伤；（4）脑干损伤；（5）伤后24 hGCS评分9～12 分，但有严重的合并伤或基础病。

1.2 一般资料 本组268 例（男196 例，女72 例），年龄3个月～89 岁，平均36.5 岁。

1.3 损伤原因 交通事故153 例，坠落伤71 例，打击伤29例，其他15 例。

1.4 损伤类型 根据颅脑CT扫描，本组中脑挫裂伤105例，弥漫性轴索损伤21 例，下丘脑损伤12 例，脑干损伤8 例，硬膜外血肿87 例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿93 例，脑室出血5 例。闭合性颅脑损伤249 例，开放性颅脑损伤19 例。合并肋骨骨折、气胸、血胸15 例，合并腹腔脏器破裂6 例，合并四肢骨折24 例。受伤前有高血压病史18 例，有冠心病史8 例，有糖尿病史7 例。

2 结果

伤情是影响重型颅脑损伤预后的最重要因素，伤情越重，预后越差。复合伤、并发症、基础病、年龄、救治是否及时也是影响预后的因素。

3 讨论

3.1 伤情与预后 本组资料显示：GCS评分≤8 分，下丘脑损伤，脑干损伤，弥漫性轴索损伤，病死率最高，约占44.7%，较文献报道高。伤后血糖≥11.2 mmol/L（无糖尿病病史）且逐渐增高，Cushing病出现越早，颅脑CT环池显示不清均提示预后欠佳。重型颅脑损伤由于应激反应或下丘脑损伤，升血糖激素增加，胰岛素下降，组织摄取利用糖障碍，糖异生增加。持续性高血糖可因无氧代谢增加而引起代谢性酸中毒，加重脑水肿。重型颅脑损伤患者早期监测血糖，常规使用胰岛素可改善患者预后[3]。

3.2 复合伤、并发症、基础病与预后 重型颅脑损伤患者合并其他部位损伤，或在治疗过程中发生肺部感染等并发症，或患者受伤前已有糖尿病、高血压、冠心病等，均可使脑损伤病情加重，导致患者预后欠佳[4]。曾有1 例患者，右侧额颞部硬膜外血肿（出血量约30 mL）合并脾破裂，在剖腹手术的过程中发生脑疝，虽及时开颅清除血肿，仍未能挽救患者生命，教训深刻。

3.3 救治是否及时与预后 目前医疗水平尚不能改变原发性脑损伤，但及时、适当的治疗，可减轻或消除脑损伤后某些继发性病理改变，提高疗效，改善预后[5]。实验研究指出，双侧瞳孔散大持续90 min是意识障碍不可逆的时限，持续3 h是呼吸功能障碍不可逆的时限。临床实验证明，有手术指征者早期手术者预后良好，手术过晚者常出现植物生存状态，或以死亡结局。

3.4 年龄与预后 小儿神经系统尚未发育成熟，皮层抑制能力差，兴奋性和抑制性容易扩散，伤后生命体征紊乱明显。小儿血容量相对较少，对失血的代偿能力差，仅少量出血即可导致失血性休克。但小儿神经系统处于发育阶段，代偿能力强，对脑损伤的承受能力较大，若治疗及时得当，预后较成人好[6]。老年人脑实质少，蛛网膜下隙扩大，脑血管脆性增加，创伤后颅内出血难以自行停止，易形成巨大血肿。老年人抵抗能力差，且常合并慢性器质性疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸道疾病等，因此，老年人颅脑损伤病情较重，预后欠佳。

[1]叶立双，卞立松，徐军，等.重型颅脑损伤的预后影响因素分析[J].山东医药，2011，51（26）：8-10.

[2]陈怀祥，周素明.急性肺损伤对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].广西医学，2012，34（1）：55-57.

[3]林来鹏，周美珍，阮立新.影响重型颅脑损伤患者预后的颅外因素分析[J].中国全科医学，2011，14（5）：536-537.

[4]廖宇舲，李银先.重型颅脑外伤患者预后的危险因素研究[J].实用医院临床杂志，2011，8（6）：102-103.

[5]刘云松，肖进，唐丽群，等.合并伤对重型颅脑损伤患者近期预后的影响分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（6）：334-335，346.

[6]阳初玉，吕泽平，徐薇，等.重型颅脑损伤并发癫痫患者的康复及预后研究[J].广西医学，2011，33（10）：1329-1330.