改良足外侧皮瓣逆行转移修复前足背侧皮肤缺损12例疗效观察

隋永强

前足是指跖跗关节及其以远的部位，前足背侧皮肤较薄其下即是肌腱和骨骼[1]，创伤后局部皮肤坏死，常伴有深部组织外露。2009年10月～2011年10月鞍山市第三医院手外科采用足外侧皮瓣逆行转移修复前足背缺损 12 例，皮瓣全部成活，效果满意，具有转移方便，供受区组织相近修复后外观良好，无需二次修形等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 12 例（男 9 例，女 3 例），年龄 18～50 岁，平均 34 岁。前足背侧创伤范围 4.5 cm×2.5 cm～6 cm×4.5 cm，均为碾压伤。其中一期修复 8 例，二期修复 4 例。其中左足 5 例，右足 7 例，皮瓣切取范围 5 cm×3 cm～6.5 cm×5 cm，供区采用全厚皮片植皮修复。

1.2 手术方法 术前应用多普勒探明足背动脉及跗外侧动脉走行并标记[1]，采用腰麻联合持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先行清创，再骨折固定，肌腱修复或肌腱移植。足外侧皮瓣以附外侧动脉为主要血供，以附外侧血管体表投影线为皮瓣纵轴，以足背动脉足底穿支处为旋转点，根据创面大小设计皮瓣。皮瓣大小应较创面大 0.5 cm。足背动脉走行做弧形切口，找出跗外侧动脉起点，并向趾短伸肌深面游离，明确跗外侧血管走行及位置，切开皮瓣内侧缘，向外分离至趾短伸肌外缘，将趾短伸肌牵开，解剖其下方后跗外侧动脉及皮支血管后，切开皮瓣外侧缘并向皮支穿出点处游离皮瓣，在深筋膜与骨膜之间解剖，将跗外侧动脉及其皮支连同其周围组织一起包含在皮瓣内。在趾短伸肌深面进行游离时，将趾短伸肌向上提起，将跗外侧动脉后肌皮支，骨膜支全部结扎，游离跗外侧动脉至足背动脉发出点部位，将皮瓣由趾短伸肌下方穿过。向远端游离足背动脉足底穿支处[2-3]，于跗外侧动脉发出处以近阻断足背动脉，见皮瓣血运良好。并于此处结扎足背动静脉，形成以足背动脉足底穿支为蒂的逆行皮瓣并覆盖缺损部。供区采用髂腹股沟区全厚皮片植皮。术后常规抗感染、抗凝及对症等药物治疗，石膏托制动患肢 2 周。

2 结果

术后半个月拆线，植皮处成活良好。1～6 个月随访，皮瓣色泽良好、质地柔软、外观无臃肿、无破渍，患者步态正常。

3 典型病例

某男，38 岁，汽车碾压伤至右足趾背及第Ⅰ、Ⅱ跖骨间，皮肤及肌腱缺损 20 d由其他医院转入。入院时右足背于踇趾背、第Ⅰ、Ⅱ跖骨间可见 4.5 cm×6 cm皮肤缺损，可见外露并缺损踇长伸肌健。入院后完善检查，于第 3 d行以逆行跗外侧动脉皮瓣修复右足背缺损。同时肌腱移植重建伸踇功能，供区全厚皮片植皮，术后皮瓣，植皮全部成活，伤口Ⅰ期愈合。术后随诊 3 个月，皮瓣外形、质地均良好，无增生性瘢痕。

4 讨论

4.1 足外侧皮瓣逆行皮瓣的解剖学基础 起于足背动脉外侧的跗外侧动脉，斜行经足舟骨外缘，穿趾伸短肌深面，紧贴骰骨背侧面行至第 5 跖骨底附近，分出前行支后行支两终支，在踝间连线下 2.6 cm处足背动脉搏动点至第 5 跖骨底连线相当于跗外侧血管的体表投影。跗外侧动脉沿途发出外径 0.2～0.7 mm后肌骨支外。还发出直接皮动脉和肌皮穿支，直接皮动脉在跗外侧动脉体表投影线上距足背动脉 1.2 cm处。肌皮动脉穿支在跗外侧动脉体表投影线上距足背动脉 2.7 cm处，静脉有深组伴行静脉和浅组小隐静脉。皮瓣设计要点：（1）以跗外侧动脉体表投影线作为皮瓣轴线；（2）以跗外侧血管及足背动脉为蒂；（3）以足背动脉足底穿支处为旋转点[4]；（4）面积 6 cm×5 cm。

4.2 足外侧皮瓣逆行皮瓣优点及缺点

4.2.1 优点 （1）皮瓣位于足背外侧面，皮质地好与前足受区皮肤接近；（2）皮瓣薄厚适中，不臃肿，无需二期整形；（3）血管蒂解剖恒定，血供相对充分，改良后以足背动脉足底穿支为旋转点，增大了皮瓣旋转范围，使转移更方便；（4）皮瓣内有足背外侧皮神经可供吻合，可恢复保护性感觉；（5）皮瓣供区相对掩蔽，为足非负重区，对足的干扰少，患者恢复快[5]。

4.2.2 缺点 （1）该皮瓣虽然增大了血管蒂的长度，转移更方便了，但牺牲了足背动脉，切取面积有限；（2）切取足背外侧皮神经重建皮瓣感觉时，可造成足外侧感觉障碍；（3）供区处理不当时可造成贴骨瘢痕。

总之，足外侧皮瓣逆行皮瓣是在足外侧皮瓣解剖基础上形成的，其特点是增加了皮瓣蒂的长度，使旋转更加方便，是修复前足背侧中小缺损的理想选择，值得临床推广应用。

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