提高局部解剖学教学尸源利用效率的几点做法

王 勇，张秀君，杨新文

（大理学院基础医学院，云南大理 671000）

学科特点决定学习局部解剖学最科学、最有效的办法是进行实地解剖。同时，实地解剖对于培养学生的实践能力和创新精神具有特殊意义〔1-2〕。然而一方面由于尸体来源越来越紧张；一方面以往仅采用“层层剥光”的办法使得尸源得不到充分的利用和保护。因此，如何使已有的尸源发挥更为广泛的用途和最大限度地得到保护，已经成为各个医学院校值得探索的问题之一。我们的做法如下。

1 正常解剖前模拟手术操作

以往的解剖操作采用“层层剥光”的办法，虽然可以锻炼学生的动手能力，但它仅仅是验证性实验，尸源得不到充分利用。为了充分发挥来源有限教学尸源的利用率，在正常解剖操作之前，对某些经过模拟手术操作后不影响后续正常解剖操作的局部，先采用模拟手术的方式进行操作。具体如下：①头部：腮腺手术、颞区开颅术；②颈部：下颌下腺囊肿摘除术、颈动脉插管术、甲状腺手术、气管插管术；③胸部：胸腔闭式引流术；④腹部：阑尾切除术、斜疝修补术、腹直肌切口；⑤盆部、会阴：膀胱造漏术、附睾切除术、会阴侧切术；⑥脊柱区：椎管减压术（胸11～腰2）；⑦上肢：肱骨干骨折钢板内固定入路、肘窝探查、腕管减压；⑧下肢：大隐静脉插管、股动脉插管、股疝手术（显露股环）、腘窝探查、踝管减压。以上手术进行至显露相关器官、结构为止。比如下颌下腺囊肿摘除术，切开下颌下三角显露下颌下腺及有关的两条动脉和两条神经为止；再如阑尾手术，经麦氏点切口进入腹膜腔找到阑尾及其系膜为止。操作中强调局部区域内结构和器官的位置、毗邻、层次关系的认识和对危险因素的判断能力，促进学生自主学习，培养综合思维能力等〔3〕。实践证明：通过模拟手术操作，一方面更贴近今后的真正手术，提前学会了临床外科各种操作如打结、缝合和手术术式，提高了学生的技能，充分发挥了尸源的用途；另一方面大大提高了学生的学习兴趣，充分调动他们的学习主动性和积极性。有了兴趣和积极性，后面的两步就好办多了。有学者认为模拟手术是快速超前培养外科实用人才的最佳捷径〔4〕。

2 保护性正常解剖操作

在正常解剖操作这一步骤，首先告诉同学们，他们在大学一年级学习系解时所用的标本，很多是利用以往局解之后的材料制作而成，希望同学们在解剖操作的过程中尽量作保护性操作，也为下届同学的学习多保留一些可用的材料和标本，培养学生养成保护教学尸源的意识；其次针对以往操作存在的不良习惯，围绕如何充分保护材料，作了相应改进和加强。第一个改进和加强，就是确认主刀。以往的解剖操作，操作前没有确认主刀，组员一个望一个，谁也靠不住，操作起来有的同学不敢动刀、有的同学盲目动刀，结果既不能完成操作任务也造成材料的无故损坏。通过操作前确认主刀，要求担任主刀的学生课前必须充分预习相关内容，填写预习报告，并且在操作前上讲台加以陈述，主要讲清楚两个问题：“你要解剖哪些结构”和“怎样解剖找到这些结构”。这样做有利于减少操作的盲目性和提高学生临场不乱的能力，无论从效率上还是从质量上都有所提高〔5〕；第二个改进和加强，就是不求速度只求质量。以往操作为了按进度赶任务，很多该显露的结构没有显露清晰，比如股三角的境界还没有显露清楚就急于剖认股三角的内容，该修洁的没有修洁，如腹外斜肌表面的筋膜还没有修洁就急于切开去显露腹内斜肌。通过改进要求做到上一个步骤，没有达到要求之前不准许下一个步骤的解剖，这样做操作质量也得到很大提高；第三个改进和加强，就是尽量作保护性操作，即能牵开或架空的尽量不切断，比如打开收肌管尽量牵开而不切断缝匠肌，有利于保证缝匠肌和股三角境界的完整性，再如解剖颈部时尽量牵开而不切断胸锁乳突肌，有利于保持胸锁乳突肌和颈部各三角边界的完整性；第四个加强，就是加大实验教师的巡回指导力度。以往有的教师打着为了培养和锻炼学生动手能力的幌子，擅自离开实验室去做与教学无关的事，这样学生“胆子大了”，损坏材料也没人批评也没人管了，操作中遇到问题没处可问，一方面材料损坏严重，另一方面严重影响操作的进度。实践经验告诉我们，要保证材料不受破坏，必须加大实验教师的巡回指导力度。巡回老师除了回答学生的疑难问题和解决操作过程中遇到的问题，使学生能顺利地进行操作，还要监督和阻止学生的一些不必要的破坏性操作（如解剖腹股沟区打开腹股沟管时注意保留浅环的完整性；解剖腹腔干时，没有必要将肝切除一块；切断胸大肌时距起点2 cm处切断；翻起掌长肌时连同掌腱膜；打开肘窝时尽量保护肱二头肌腱膜等）。这样，一些重要的结构既被清晰地观察到，又被完整地保存下来。对以往操作中出现的常见失误进行特别提醒和强调（如误将腹外斜肌腱膜当作深筋膜修洁；修洁臀大肌下缘的深筋膜时，连同股后阔筋膜一并修洁，而没有注意保留股后皮神经；切断三角肌在肩胛冈和肩峰处的起点后，过度将其向前外侧过度牵拉，将穿经四边孔的结构拉断等）。在深部结构的解剖操作过程中，巡回老师要指导学生学会钝、锐解剖相结合，在分离的时候尽量使用钝性分离，以减少损伤的可能性，在修洁的时候尽量使用锐性解剖，以使显露的结构更加光整（光滑整齐）。巡回老师及时提醒学生们注意保护好相关结构（如在修洁大隐静脉时，注意保护好伴行的隐神经；在暴露甲状腺上动脉时，不要伤及与其伴行的喉上神经外支；在切断臀大肌的时候，注意不要将骶结节韧带切断等）；通过加强巡查力度，使学生的操作更加规范，能更好地完成局解操作的预期目标，提高了教学质量，保护了标本少受损坏。第五个改进和加强，就是操作结束时要加强总结。以往因为时间关系，操作结束就一走了之，对本次操作显露了哪些结构不作总结，把自己当做标本制作员，达不到教学预期目标。通过操作结束时的总结，各组主刀者带领本组同学将本次操作中要求显露的结构全部点认出来，不但对解剖的区域进行有效复习，有时候还能及时发现标本存在的一些变异〔6〕。如果没有暴露出所要显示的结构，或者损坏了重要结构，则按事先确定的扣分标准扣分〔7〕，使得同学操作更加认真。

3 利用第二课堂完善标本制作

第一课堂由于教学学时的限制以及操作项目的增加（模拟手术操作）和操作要求的提高（保护性操作），部分区域没有时间去操作，部分区域虽然操作了但是没有达到要求。以往课程结束就将尸体收回尸库，时间一久有的标本可能发霉，不得不花钱送到殡仪馆焚烧，实在太可惜。为此，我们利用第二课堂完善标本制作。第二课堂采取学生主动报名，老师有选择性地从报名的同学中选拔平时学习主动的学生参与，让他们觉得机会来之不易，因而操作起来就会特别认真，通过他们查缺补漏的进一步操作，按照教师预先根据材料的用途进行的设计，将材料变废为宝，既为系统解剖学教学提供了高质量的标本也为学习积极主动的学生提供了进一步学习和锻炼机会。但是这方面的做法还有待改进和进一步提升，比如以科研的形式完成（如观测上、下肢各肌的神经肌支自主干发出的位置、入肌（神经肌门）的确切位置）。通过此方法有针对性的提高医学生培养质量，增强学生学习的主动性，实验实践过程中的创新性，动手能力和分析解决问题的能力〔8〕。

实践表明上述三种方式行之有效，既使用于局解教学的尸源得到了更为充分的利用和保护，又使局解教学效果得到了明显的提高，也为系统解剖学的教学提供了很多高质量的教学标本。但是，教师必须付出更多的时间和精力才会取得预期的效果。

〔1〕王岩，李静平，康春雨.局部解剖教学法改革的尝试〔J〕.中国局解手术学杂志，2002，11（2）：154-156.

〔2〕刘锐明.改革局部解剖教学方法，提高教学质量〔J〕.中国局解手术学杂志，2002，11（2）：158-159.

〔3〕吴天秀，雷林忠，纳青青.基于“临床手术”的《局部解剖学》实验教学初探〔J〕.当代医学，2013，13（1）：162.

〔4〕崔英健，孟滨，曲瑜，等.局部解剖学实验教学改革的探讨〔J〕.局解手术学杂志，2004，13（4）：259-260.

〔5〕洪乐鹏，龙大宏，叶秉坤，等.局部实验教学中加强学生能力培养的探索〔J〕.解剖学研究，2004，26（1）：74-75.

〔6〕汤桂成，艾寿坤.局部解剖学与外科手术学相结合教学与学生学习能力的培养〔J〕.医学教育，2005，2（2）：56-57.

〔7〕侯良芹，熊克仁.提高局部解剖学教学资源再利用措施初探〔J〕.山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（7）：717-719.

〔8〕史之茂，苏颖，黄亚仙，等.利用局解后废弃尸体进行解剖学第二课堂实验教学新模式的探讨〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（4）：575-576.