结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌41例分析

宿士智，于进，李忠华

(北京市大兴区人民医院普外科，北京 102600)

甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，近十余年来发病人数急剧增加[1-4]。甲状腺微小癌(TMC)是指癌肿结节直径≤1.0 cm的甲状腺癌[5-7]。TMC术前诊断比较困难，大多是在术中冰冻切片发现或术后病理检查发现。作者总结本院近8年来41例TMC的临床特点、诊断及治疗体会，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男7例，女34例。年龄22～73岁，平均40.3岁。自己无意中发现或由他人发现颈前肿大者21例，吞咽哽噎感就诊1例，彩超体检发现19例。病程15 d～8年，平均10.2个月。癌灶直径均≤1.0 cm。术后石蜡病理切片检查证实为TMC。

1.2 辅助检查及诊断

(1)彩色超声检查:术前41例均提示有结节占位性病灶，其中表现为低回声结节者为30例(73.17%)，显示微钙化灶者25例(60.97%)，提示肿物形态不整、边界不清者12例(29.26%)，而显示肿物周边血供丰富者15例(36.59%)，显示颈部淋巴结肿大者9例(21.95%)。(2)术中冰冻切片检查确诊37例，准确率为87.80%;4例冰冻切片检查提示为结节性甲状腺肿伴乳头状增生或部分滤泡上皮增生活跃、可见异型，术后病理切片检查确诊为TMC。41例患者均为乳头状癌，2例为多灶性分布，占所有TMC病例的4.89%，症灶分别位于左右两侧叶。术后病理检查证实淋巴结转移者19例(46.34%)。(3)细针穿刺细胞学检查:共有6例行穿刺细胞学检查，其中4例为结节性甲状腺肿，2例分别为滤泡上皮增生活跃及上皮不典型增生，建议术中行冰冻切片检查。

1.3 手术方式

26例行患侧腺叶+峡部切除，10例行患侧腺叶+峡部切除+对侧腺体大部切除，3例行患侧腺叶切除，2例多发性MTC行双侧甲状腺切除+峡部切除。其中9例术前超声检查提示颈部淋巴结肿大行一侧改良淋巴结清扫术，13例行中央区淋巴结清扫，其余19例未探及肿大淋巴结而未行清扫。

1.4 结果

所有患者术后长期服用左旋甲状腺片，根据甲状腺功能调整药物剂量。术后随访，1例于术后18个月复查发现双侧颈部淋巴结转移，行双侧改良颈部淋巴结清扫术，其余随访6个月至8年未见复发转移。无死亡病例。

2 讨 论

结节性甲状腺肿的诊断较为容易，但合并TMC却因结节性甲状腺肿的掩盖而很难在术前作出明确诊断。如何提高其早期诊断率，是摆在我们医务工作者面前的一个难题。结节性甲状腺肿多数情况可采取保守治疗，但值得注意的是，随着其合并TMC几率的大幅提高，如何及时发现可疑癌变尤为重要。陈竟文等[2]报道，TMC的发病率从 1998年至 2000年的1.9%上升到了2008年的11.5%。推测其中的一个重要原因是，甲状腺彩超的普及使许多结节性甲状腺肿合并TMC的病例能得以及时发现。随着超声仪器及相关技术的不断发展，超声检查已成为甲状腺疾病的首选检查方法。Stavros等[8]的研究认为，超声检测钙化灶对甲状腺疾病的诊断有价值，有钙化的结节发生癌的几率明显高于没有钙化的结节。本组41例患者均提示有结节占位性病灶，其中显示微钙化灶者25例(60.97%)，呈散在分布、密集成堆或簇状分布，后方不伴声影或伴浅淡声影。因此，微钙化的出现须引起我们的足够重视。而其它可供甲状腺疾病良恶性鉴别的指征，比如肿物的不规则形态和周边血供丰富，在本组病例中发生率较低，分别为12例(29.26%)和15例(36.59%)。究其原因:一是医务人员满足于结节性甲状腺肿的诊断，而忽略了合并癌的可能;另一方面可能也跟不同的操作人员及仪器有关。美国及欧洲甲状腺协会指出[9-10]:对最大直径≤1 cm的结节，如发现有可疑超声表现(形态不整、呈混合回声、结节内钙化)、颈部淋巴结异常表现、有放射线暴露史及有家族甲状腺癌患者的情况，建议行细针穿刺细胞学检查(FNAC)。本组6例行穿刺细胞学检查，仅有2例提示有滤泡上皮增生活跃及上皮不典型增生，建议行术中冰冻切片检查。分析可能与癌肿病灶较小、病灶的位置、患者颈部粗短肥胖及穿刺技术等有关系。

本组病例中，术中冰冻切片明确为甲状腺微小癌者为37例，术中不明确4例，术后石蜡切片病理证实合并微小癌。对于术中不能明确且发现有细胞不典型增生的病例，我们仍选择行单侧腺体全切+峡部切除，一方面此手术范围小，不至发生严重并发症，另一方面即使术后病理明确为癌变者，也无进一步手术的必要。因为很多学者[11-12]认为:(1)甲状腺微小癌进展缓慢，呈良性病程;(2)颈部淋巴结转移不是预后的主要因素;(3)原发灶切除后，微小的转移灶可被机体免疫系统清除或长期滞留在淋巴结包膜内;(4)扩大手术可能会带来较严重的并发症。美欧甲状腺协会所制定的指南[9-10]也指出:对于甲状腺腺叶切除术后病理发现的合并良性甲状腺疾病的微小癌(乳头或滤泡状癌)，如没有甲状腺外侵犯或淋巴结转移，不建议再次手术扩大切除。本组病例中有2例为双侧结节性甲状腺肿，先后行两侧甲状腺大部切除术，分别行术中冰冻切片检查，均为结节性甲状腺肿合并微小癌，癌灶呈多发性。因未触及颈部肿大淋巴结而仅行双侧甲状腺+峡部全切+Ⅵ组淋巴结清扫。但术后18个月复查，有1例发现双侧颈部淋巴结肿大，考虑为转移癌而又行双侧颈部淋巴结清扫术。通过此病例我们认识到:多发性甲状腺微小癌虽临床并不多见[13-14]，但较易发生淋巴结转移，对于此种情况我们操作上应该更加积极。Hay等[15-16]也报道:多癌灶乳头状微小癌远期局部复发、远处转移以及死亡率均较单发病灶显著升高，并建议此类患者应视为高风险组而采取更为积极广泛的手术策略。

结节性甲状腺肿合并TMC的早期诊断困难，甲状腺彩超的普及可以发现更多疑似病例，确诊有赖于术中快速冰冻切片检查及术后病理切片检查。对于TMC的治疗，众说纷纭[17-20]，需要更大规模的病例样本统计，对目前治疗方式的多样性加以规范，而且，如存在多发性癌，治疗手段则应更趋积极。

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