早期乳腺癌的诊断和治疗

杨春明

(大连医科大学 附属第二医院 普外科，辽宁 大连 116027)

专家笔谈

早期乳腺癌的诊断和治疗

杨春明

(大连医科大学 附属第二医院 普外科，辽宁 大连 116027)

乳腺癌仍为世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，每年全球诊出约120万例。虽然它的发现率增加，但死亡率却在下降。这是由于及早诊出早期乳腺癌和采取有效治疗的结果。本文将论述重点放在早期乳腺癌的诊断上，并证实乳腺钼靶X线学检查和细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAB)是实用的诊断方法。在处理方面，保乳手术和前哨淋巴结活检，放射治疗以及全身的辅助治疗、内分泌治疗等，可明显改善早期乳腺癌的预后。

乳腺癌；早期；诊断

乳腺癌仍为世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，是与癌症相关死亡率的首要因素[1]。乳腺癌影响着10%～12%的女性人口。每年全球诊断出120万例，死亡50万例。尽管工业化国家的乳腺癌发病率高，但是欠发达国家的发病率也在逐渐上升[2]。在过去20年里，由于广泛使用各种影像学检查和系统性三苯氧胺等治疗，乳腺癌的发现率已升高，死亡率降低。但是有关早期乳腺癌的相关问题仍待进一步阐明[3]。早期乳腺癌的定义是指病理分期为pTisN0M0或pT1N0M0的乳腺癌。尽管其预后较好，但仍有20%的早期乳腺癌会发生远处转移[4]。

1 乳腺癌的流行病学

1.1 年 龄

这是乳腺癌的主要危险因素，女性在35～69岁的发病率迅速升高，50岁左右有所减缓，这与绝经期年龄有关，这一发病曲线的转折点被称为Clemmesen钩，在80岁后达到较高水平[4]。雌二醇受体阴性的发病高峰是50岁，阳性是70岁[5]。此外，避孕药的使用降低了早期乳腺癌的发病率，但却增加了高龄女性的发病危险[5]。

1.2 家庭史和遗传因素

乳腺癌的家族史有高低危之分，其中一级亲属患病，其基因可能是遗传的，例如BRCA1和BRCA2抑癌基因，为常染色体显性遗传的，它的突变会构成3/4遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%～10%，至70岁后可致80%～85%的乳腺癌风险[6]。但此两种基因在散发乳腺癌中不常见。其他一些遗传易感基因有p53、AT、PTEN等，这些在筛选早期乳腺癌会有帮助[7]。

1.3 种 族

不同种族的乳腺癌发病率明显不同[8]，但年龄较小时，黑人女性发病率高，50岁以后白人发病率高，两者发病率在50岁左右有一交叉。而死亡率黑人高于白人，这可能是黑人的雌二醇受体阴性概率比白人高，接受内分泌治疗概率较低的原因，此外，还受社会经济差异影响，与缺乏先进仪器检查和治疗有关[8]。

1.4 激素代谢

乳腺癌的发病与雌二醇有关，即使雌二醇阴性乳腺癌也并非自己新生，而是由雌二醇阳性肿瘤进展而来。妇女接触雌二醇的时间长短决定其危险程度。如初潮较早(<12岁)和绝经较晚(>55岁)会增加危险12倍，由于绝经后雌二醇水平与乳腺腺泡上皮增殖速率均较低，如能在40岁前通过医源方法诱导绝经可降低乳腺癌2/3的危险[9]。此外<20岁足月妊娠对乳腺有保护性，循环血内高浓度黄体激素有利于乳腺癌组织内干细胞的分化。而未产妇女是乳腺癌的危险因素，故修女乳腺癌发病率较高。>35岁妇女妊娠的乳腺癌相关危险性较大，甚至超过未产妇女。最近一组随机试验组显示，选择性ER调节剂(SERMs),可使健康女性发生乳腺癌率下降50%以上[10]。

1.5 药 物

药物和激素替代治疗10年后，可增加35%乳腺癌的危险，尽管这类乳腺癌的预后较好。乳腺癌治疗后生存者也应避免使用，不然会有2倍的复发危险[11]。肥胖和乳腺增大也都是危险因素[3]。

2 早期乳腺癌的诊断方法

乳腺癌最常见征象是可与周围组织区分出来的肿块，约占3/4，为了判断是否存在肿块和区分其良恶性，必须获取3方面信息，即体格检查、影像学检查和经皮穿刺细胞学检查，然后加以整合评估[12]。

在影像学检查方面，乳腺X线摄影，如出现毛刺状斑块和微钙化时，可提示恶性程度和判断同侧和对侧乳腺的隐匿性病变，但10%的乳腺癌在X线检查时并无这种特征[12]。

超声检查可使用高频探头(12～15 MHz)提高诊断率；除提示肿瘤大小与病理的相关性外，还可使用多普勒仪器，用于检查腋部淋巴结，甚至可排除毋须进行前哨淋巴结(SLN)活检的可能性。

活组织检查是诊断乳腺癌的准确方法，可通过细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAB)或核芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)。在影像学技术引导下FNBA可准确地判断疾病的良恶性，这种检查方法简便、快捷、经济，但敏感性和特异性不及CNB，后者活检针直径大，其所采集的活体组织可保持原有结构，且能区分肿瘤是否具侵袭性。但如检查有无微钙化时，则又需借助立体定位技术(stereotactic guidance),采集较大组织块时还须真空辅助设备[13]。当体格检查、影像学检查和活组织检查整合评估是良性疾病特征时，那么恶性的可能性就很小，如仍有怀疑或检查结果不一致时，可重复进行CNB，或施行诊断性切除活检。

选择使用MRI，不但可阐明肿瘤范围，还能确定有无结节，这样可帮助确定是否可施行保乳手术[14]。以前推荐的自我乳腺检查，经随机试验判定，没有证明它是有实际价值的[15]。如将乳腺体格检查与影像学检查同时进行,可增加早期乳腺癌的发现率。对BRCA1/2突变的高危妇女都应行MRI检查，它比X线检查敏感性高[15]。MRI还能分辨出以往仅能从病理检查查到的小肿瘤沉淀物，故可用于筛选BRCA1/2突变的妇女，特别是有腋窝淋巴结转移的原发病灶。总体上看MRI可使保乳治疗成功率提高，使同侧乳腺癌复发率(IBTR)降低[16]。

3 治疗策略

治疗策略是根据对肿瘤发病机制的不同观点来制定的，目前有两种主要不同的生物学假设，一是Halsted理论，认为乳腺癌开始是局部病变，随后进展性、连续性从局部组织向淋巴结扩散、向血循环扩散，IBTR被认为是从远处转移灶引起的，根据这一逻辑，如最初的手术合理则会避免复发，达到治愈[3]。另一是Fisher理论，认为乳腺癌最初是全身系统性病变，肿瘤细胞在较早阶段就进入血循环，绝大部分被体内免疫系统杀灭。但一小部在体内其他部位产生有活性的微小转移灶。对微小转移灶的诊断十分重要，对它的诊断时间可决定病人最终命运，而IBTR可能预示着远处转移的危险，也可能预示着原发肿瘤已引起远处转移，或微小转移灶的活动性增加，这种理论在过去30年中主导了乳腺癌的治疗，因此治疗策略强调了针对远处微小转移的系统性治疗的重要性[17]。Fisher等[18]长期随访(NSABP B-06)20年，证实局部手术程度的差异不影响总体生存率，支持了局部复发是肿瘤的内在生物学特征，它预示着远处转移的危险。还有研究显示IBTR强烈预示远处转移，其远处转移危险提升3～4倍，也提供了大约1/3远处转移危险信息[19]。

前不久，早期乳腺癌实验共同组(EBCTCG)做的荟萃分析证实，对保乳手术后的乳腺或乳腺癌切除术后的胸壁施行放疗15年，对生存率均有裨益。对比其他治疗方法，手术后5年局部复发率的差异在10%以下时，生存率未受影响[20]。这一分析表明不同的局部治疗，可改善对疾病局部控制和改善乳腺癌的长期生存率。对疾病局部控制与局部复发关系密切，而局部复发应在术后最初5年保持最低水平。约有1/4以上的局部复发是可判定的，但这并非是判定远处转移和死亡的单一指标。

为预测肿瘤的生物学表现和扩散方式，避免局部和系统治疗的不足和过度治疗，还可使用分子表达谱(molecular profiling),不论静止的或是缓慢循环状态的恶性干细胞对常规化疗均有抗药性，其自我更新能力，可为肿瘤再生或复发带来潜能和机会[21]。对肿瘤干细胞唯一生化治疗途径是靶向治疗。

4 手术治疗

目前保乳手术已成为早期乳腺癌妇女的一种确定性手术方法，并倾向成为一种更可取的标准治疗方法[22]。淋巴结侵犯或年龄<35岁会增加IBTR危险，直径>2 cm的较高组织学分级者，易于局部复发。现今所以能够推行保乳手术，主要是广泛使用乳腺的X线检查方法，增加了<2 cm乳腺癌的发现率。

进行保乳治疗时须考虑以下问题：

(1)保乳手术的选择：这是决定性因素。将手术根治和美观对立统一起来，将IBTR的危险和术后外观平衡起来，在这方面，肿瘤整形手术(oucoplasty)可减少因考虑美观而降低手术根治的风险。

(2)切缘情况：保乳手术后复发的两个重要因素是切缘情况和是否存在广泛的导管内原位癌成分。目前认为切除边缘需在微观的放射线学上达到手术彻底清除。许多外科医师曾认为距边缘2～3 mm切除较合理，但45%的放射线学专家则认为阴性边缘是肿瘤细胞没有达到边缘的部位[22]，也有的外科医师认为距离边缘5 mm为宜。这样看，以前约有一半病人切除范围不够而需二次切除，这样才可降低IBTR概率。如二次切除边缘仍为阳性，则它考虑改行乳房切除术[23]。

(3)原位肿瘤成分情况：IBTR与肿瘤旁残余癌细胞的再生长有关，而侵袭性因素与远处转移的危险有关，故当局部复发不是由于血管或淋巴管引起时，原发肿瘤的成分情况则会决定全身系统的危险。

(4)乳房重建术：有些情况适合乳房切除术，如肿瘤较大，位置不合宜、多发、炎症病人，但随着乳腺切除组织的增加，达到较美观的效果就较困难，当10%～20%的乳腺组织被切除后，就不可能达到满意的外观效果[23]。肿瘤整形手术的部分乳腺重建可允许切除较大范围乳腺，为改善外观和心理安慰起到一些效果，但还缺少长期随诊数据来支持此法可否降低复发率，况且还影响术后放疗的效果[24]。至今尚无资料证明保留较多皮肤会增加复发率，对皮肤应精确剪裁，乳房可用胸肌下组织延伸，自体背阔肌的伸展，背阔肌的转移或带蒂腹直肌转移来替代。

(5)乳房重建与放疗的结合：进行乳房重建时对纤维和肌肉组织的转位，将降低放疗针对靶位的准确性，这样有时要考虑进行术中放疗。事实上许多乳房切除术后需接受放疗，近年来采用了在重建手术开始时保留较多的皮肤，用组织延展的方法支撑皮肤，再行胸壁放疗，放疗后再行重建手术，达到一定的美观效果[25]。

(6)腋窝前哨淋巴结的处理：前哨淋巴结活检(SLNB)是评估腋窝淋巴结情况的重要方法，而腋窝淋巴结对乳腺癌分期、治疗均占有重要地位。目前使用的蓝色染色剂和核素标记方法，SLNB的阳性率达90%以上，其假阴性率为5%～10%[26]。无论腋窝淋巴结有转移或微转移，均应行腋窝清扫术。术中冰冻切片判断腋窝淋巴结，可以避免推迟进行腋窝淋巴结清扫术(ALND)，但发现微小转移仍是一难题。新的逆转录PCR技术克服了限制淋巴结取样的困难，并能发现<0.2 mm非孤立的转移肿瘤。实时PCR方法可区分和定量区别宏转移和微转移[27]。通过3年的随访，前哨淋巴结阴性的局部复发率为0～1.4%，但一旦出现即应长期随访。最近Kujit等报告一组随访6.5年的局部实际复发率为5%，并预测约有10%的前哨淋巴结阴性者最终可能增加IBTR。但最新的研究提出不同的观点，在SLN微转移的乳腺癌患者，如未接受ALND，其局部复发率亦较低，因此认为ALND并非局部控制的必要治疗手段[28]。另一组9 608例荟萃分析显示，在临床未能触诊到的淋巴病例中，SLNB发现率为27.6%，ALND发现率为28.8%(P=0.122)。但SNLB明显降低术后并发症发生率。因此，SLNB是乳腺癌临床腋窝淋巴结触诊阴性病人的最佳判定SLN的方法[29]。

5 放射治疗

放射治疗是乳腺癌综合治疗中重要的局部治疗手段。对保乳手术的长期随诊，证明了如未经放疗会增加局部复发率[30]。在保乳手术联合全乳腺放疗后的IBTR率是可以接受的，一般通过常规的切线方向乳腺区域，分25次行总量46～60 Gy持续5周左右的治疗。在一组NSABP B-06试验中，对比了两组不同方法的效果，一组行广泛局部切除20年后有39.2%局部复发，而另一组行局部肿瘤切除加放疗仅有14.3%局部复发，P<0.001[15]。当乳腺切除量较少且放疗部位没有过度时，还能达到良好的美容外观效果。未进行放疗可能使分级良好的小的乳腺癌的IBTR率达到30%。局部放疗量也会影响生存率，对于老年女性乳腺癌在保乳手术后行放疗将会改善生存率，仅用三苯氧胺是无法替代放疗的。

部分乳腺加速治疗(accelerated partial-breast irradiation, APBI)的逐渐开展，降低了乳腺接受放疗的剂量，缩短了治疗时间。由于3/4的乳腺癌复发是在手术切除部位，因此全乳腺放疗模式可能并无必要，将放疗的重点放在肿瘤床和病变周围组织的不同深度[30]，最近一组48例前瞻性研究，使用高剂量比率(HDR)和多间隙导管近程治疗(MIB)方法治疗行保乳手术后的早期乳腺癌病人，平均年龄52岁，平均用量34 Gy,范围在切缘外1～2 cm处, 2次/d，共5 d分10次完成。随诊53个月仅2例复发，且均为切缘2 cm以内者，结论是这种方法可达到局部控制，在副作用和美观方面均优于传统的全乳腺放疗方法[31]。

其他的新放疗技术有：(1)术中放疗：在术中用一次高剂量精确地对靶组织治疗来消灭手术床周围的癌灶，强化效果。术中放疗特别适用于TARGITY(靶组织术中放疗)试验组，使用的是低能量放射线(50 kV),从数学和实验室模型认定TARGITY比常规放疗效果要好[32]。(2)MammoSite放疗：是短程放疗的一种方式，通过一个双腔气囊管置入手术中的腔内，以10个部位点给予总量34 Gy的放疗,随访5年的初步效果显示局部复发率为0～6%，且80%以上病人有较好的美容效果[33]。(3)三维适形(three dimensional conformal)放疗：是采用外照射比全乳腺照射较小剂量的APBI方法，它没有侵害性，但要达到高水平的适形也较困难，可调整放疗强度给予适量的照射并改善均匀性[34]。

乳房切除术后的放疗，包括胸壁、皮肤及区域淋巴结的照射，此种放疗的指征仍在探讨中，但所有的临床试验组均显示这可降低约2/3至3/4病人的局部复发危险，甚至包括那些肿瘤>5 cm，4个或更多腋窝淋巴结阳性的病人。早期乳腺癌试验组放疗EBCTCG的报告，证明了乳腺切除术后，对淋巴结阳性的病人可达到术后15年绝对生存率的效果。但术后放疗还不能证实可确切降低死亡率。

6 辅助全身系统性治疗

辅助全身系统性治疗是在决定性手术和放射治疗后，使用以下3种方法施行的全身治疗：内分泌激素治疗、抗HER2靶向治疗、化学药物治疗[35]。

辅助系统性治疗结合多学科联合治疗，改善了乳腺癌的无瘤生存期和总体生存情况。其指征是基于一些可确定的预测性临床病理因素，如年龄、腋窝淋巴结、肿瘤大小、合并其他疾病和肿瘤分级。近年来，分子学实验可评估早期乳腺癌病人复发危险和判断肿瘤的生物学分类[36]。其中3种预后实验已得到肯定，即Oncotype DX、Mamma Print 和H/I，分别是基于一种21基因，一种70-基因和HOXB13-1L17BR基因的表达。现已阐明，最有特征性的分子预后标志物有ER、 PR 和HER2[37]。

乳腺癌对激素治疗反应性的检测为靶细胞治疗提供了机会，一组随访10年的试验组结果显示，三苯氧胺治疗ER阳性病人，局部复发率可降低7%，死亡率降低26%[3]。三苯氧胺对绝经前后的妇女均有效，对激素治疗有效的绝经前妇女，即可使用黄体激素释放激素，又可使用腹腔镜卵巢切除术来抑制激素水平，但前者的优点在于停药后效果是可逆的。因此，对早期乳腺癌的常用辅助内分泌治疗是三苯氧胺，它对停经前和停经后的妇女激素受体阳性者，均可降低复发率和死亡率[38]。

芳香酶抑制剂是使用乳腺癌内分泌治疗的一项重要进展，如阿纳托唑(anastrozole),来曲唑(letrozole)和依西美坦(exemestone)，均有较好的抗肿瘤效果，且可互相轮换使用，美国临床肿瘤技术顾问协会(ASCOTS)建议对绝经后妇女的辅助激素治疗应包括芳香酶抑制剂的使用，对象包括最初治疗和三苯氧胺治疗 2～3年或5年周期后的。一组研究表明，使用芳香酶抑制剂后68个月随访中，在无瘤生存和延缓远处转移等方面，阿纳托唑更为可取[39]。IES试验表明乳腺癌患者使用芳香酶抑制剂后5年总的生存率有明显进步，连同澳大利亚(ABCSG8/AQNO95)及意大利(ITA)研究均支持使用三苯氧胺2～3年后，改用芳香酶抑制剂可有效地改善ER阳性病人的总生存率[40]。另一组使用来曲唑治疗随访72个月后，发现用来曲唑治疗5年较三苯氧胺治疗5年的无瘤生存率为好。基于这些数据，有关专家建议复发危险高的病人可能从芳香抑制剂为主的治疗中获益最大，而复发危险低的病人可采用早期使用三苯氧胺，2～3年后改用芳香酶抑制剂，总疗程5年的方法治疗[39]。复发危险非常低的病人，仅用三苯氧胺治疗即可。

曲妥珠单抗(赫赛汀)是一个单克隆抗体，主要针对HER2阳性患者，对HER2阳性的早期乳腺癌患者，曲妥珠单抗可改善无瘤生存率和总生存率，且不依赖于年龄、腋窝淋巴结、ER和PR等情况[41]。美国Romond的试验组显示可降低50%复发危险，用药2年后生存情况良好[42]。欧洲的试验组结果也显示复发率可明显降低[43]。

拉帕替尼是一种可逆的小分子酪氨酸激酶抑制剂，也是主要针对HER2阳性病人，拉帕替尼和卡培他滨联合应用治疗乳腺癌，比单独使用卡培他滨治疗可改善无瘤生存率，HER2激酶的抑制是此种分子的重要靶点作用机制[44]。

帕妥珠单抗也是一种单克隆抗体，专门针对治疗HER2阳性病人防止HER2和HER家族其他成员间的异源二聚体生成，临床前研究显示曲妥珠单抗与帕妥珠单抗之间有协同作用，其间的结合绑定部位是在HER2蛋白的不同结构区域[45]。

贝伐单抗是一种重组人单克隆抗体，它作用于血管内皮生长因子，PhaseⅡ试验显示曲妥珠单抗和贝伐单抗联合应用，对HER2阳性病人有良好治疗效果。

对于早期乳腺癌，不论淋巴结有无转移，辅助性化疗均可改善无瘤生存和总的生存率[46]。NCCN乳腺癌诊治指南建议：腋窝淋巴结阳性者、淋巴结阴性但肿瘤>1 cm、年龄<35岁、ER(-)、PR(-)病理分级高者均应采用辅助性化疗[47]。

在化学治疗方面，蒽环类和紫杉烷类被认为是辅助性治疗最有效的药物。紫杉烷类(紫杉醇和多西他赛)作用机制是通过破损有丝分裂纺锤体来稳定微管结构并防止微管结构的解聚。一组随机试验组研究表明对腋窝淋巴结阳性的乳腺癌病人，使用4周期阿霉素/环磷酰胺(A/C)后，再使用4周期紫杉醇，比单独使用A/C可更好地改善生存[48]。

有一值得重视的问题，一部分辅助治疗的病人并不能坚持下去，最近Hershman对8 769例早期乳腺癌进行辅助内分泌治疗的病人进行随访，竟发现仅有49%的坚持全程治疗，其中年轻妇女最易中断治疗[49]。

7 新辅助全身治疗

亦称术前全身治疗或初期治疗、诱导治疗。20世纪70年代意大利米兰癌症研究所首先在乳腺癌的治疗中引入了术前化疗的概念。到80年代，新辅助治疗应用重点移至Ⅰ、Ⅱ期可手术的早期乳腺癌，它已成为乳腺癌多学科综合治疗的主要组成部分，对于乳房肿块较大，但有强烈愿望保乳的病人，可使其获取较好的美容整形效果。同时新辅助化疗也是一种体内药敏试验。了解病人术后的化疗方案是否确实有效有助于药物的选择。新辅助化疗后获得病理学完全缓释(PCR)的病人，可以得到生存获益。

目前对新辅助化疗有效方案尚无定论，但一般均认为辅助化疗的有效方案，可作为新辅助化疗的方案，主要使用含蒽环类和紫杉类的联合方案，这样可提高PCR 6%～16%。NSABP B-27试验中，多柔比星+环磷酰胺+多西他赛组较多柔比星+环磷酰胺组更为优越，CCR率为63% vs 40%；总有效率为91% vs 86%，PCR率为26% vs 14%[3]。

根据分子标志物ER、PR、HER2的不同，乳腺癌可分为不同亚型，对于HER2阳性乳腺癌的治疗，目前以联合曲妥珠单抗药物的治疗可显著提高的PCR率，特别是早期乳腺癌的小肿瘤。ER阴性的肿瘤比阳性肿瘤对新辅助治疗有更好的治疗反应和效果，从核芯针穿刺活检得到的肿瘤组织可以用来检测DNA微阵点，用以比较有无治疗反应者的基因表达情况[50]。一组荟萃分析显示对早期乳腺癌，新辅助治疗在无瘤生存和总生存率上可与辅助治疗相比拟。况且新辅助治疗后的IBTR如果升高，也可证明手术的不够充分而对保乳手术产生质疑[51]。

对比新辅助化疗，新辅助激素治疗的毒性较低，可避免一些化疗的副作用，尤其对那些年龄较大和受体阳性的病人，况且受体阳性者对早期化疗的反应也较差[52]。相对比，来曲唑比三苯氧胺的治疗效果更好，使保乳率有显著提高。

此外，早期乳腺癌新辅助治疗对有无前哨淋巴结的治疗可产生不同的表现，在化疗前实行可使出现假阴性结果的危险性降至最低，而且可保证乳腺切除术后放疗是基于准确的淋巴结分级基础上的。有的学者还支持，在新辅助化疗后行SNB，可以在清楚了解淋巴结情况下，避免高达40%的病人行ALND[53]。

[1] Hortobagyi GN,Garza Salazar J,Pritchard K,et al.The global breast cancer burden:variations in epidemiology and survival[J].Clin Breast Cancer,2005,6:391- 401.

[2] Porter P."Westernizing"women's risks?Breast cancer in lower-income countries[J].N Engl J Med,2008,358:213-216.

[3] Benson JR,Jatoi I,Keisch M,et al.Early breast cancer[J].Lancet,2009,373:1463-1479.

[4] Sasano H.Histopathological prognostic factors in early breast carcinoml:an evaluation of cell proliferation in carcinoma cells[J].Expert Opin Ivesting Drugs,2010, 6:s5-s11.

[5] Anderson WF,Matsuno RK,Sherman ME,et al.Estimating age-specific breast cancer risks:a descriptive tool to identify age interactions[J].Cancer Causes Control，2007，18:439-447.

[6] Chow LW.Gene expression profiles as an additional tool to convertional predictive factors to assist in management of early endocrime responsive breast cancer[J].Expert Opin Investing Drugs,2010,11:513-517.

[7] Baynes C,Healey CS,Pooley KA,et al.Common varians in the ATM. BRCA-1, BRCA-2, CHEK2 and TP53 cancer susceptibility genes are unlikely to increased breast cancer risk[J].Breast Cancer Res Treat,2007,9:R27.

[8] Jatoi I,Anderson WF,Rao SR,et al.Breast cancer trends among black and white women in the United States[J].J Clin Oncol,2005,23:7836-7841.

[9] Hankinson SE,Colditz GA,Willett EC.Towards an integrated model for breast cancer etiology:the lifelong interplay of genes,lifestyle,and hormones[J].Breast Cancer Res Treat, 2004,6:213-218.

[10] Wickerham DL.Breast cancer chemoprevention progress and controversy[J].Surg Oncol Clin North Am,2010,19:463-473.

[11] Holmberg L,Iversen OE,Rudenstam CM,et al.Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors[J].J Natl Cancer Inst,2008,100:475-482.

[12] Smith LF.Palpable cancer of the breast and negative mammography:the ongoing dilemma[J].J Surg Oncol,2007,96:451-452.

[13] Helbich TH,Matzek W,Fuchsjager MH.Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy[J].Eur Radiol,2004,14:383-393.

[14] DeMartini W,Lehman C,Partridge S.Breast MRI for cancer detection and characterization:a review of evidence-based clinical applications[J].Acad Radiol, 2008,15:408-416.

[15] Saslow D,Boetes C,Burke W, et al.American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography[J].CA Cancer J Clin,2007,57:75-89.

[16] Morrow M.Magnetic resonance imaging for screening,diagnosis,and eligibility for breast-conserving surgery:promises and pitfalls[J].Surg Oncol Clin North Am,2010,19:475-492.

[17] Querci della Rovere G,Benson JR.Ipsilateral Iocal recurrence of breast cancer.determinant or indicator of poor prognosis?[J].Lancet Oncol,2002,3:183-187.

[18] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med，2002，347:1233-1241.

[19] Komoike Y,Akiyama F,Lino Y,et al.Ipsilateral breast tumour recurrence(IBTR)after breast conserving treatment for breast cancer[J].Cancer,2005,106:35-39.

[20] Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group.Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15 year survival:an overview of the randomized trials[J].Lancet,2005,366: 2087-2106.

[21] Muggerud AA,Hallett M,Johnsen H,et al.Molecular diversity in duct carcinoma in situ(DCIS)and early invasive breast cancer[J].Mol Onocol,2010,4:357-368.

[22] Taghian A,Mohiuddin M,Jagsi R,et al.Current perceptions regarding surgical margin status after breast conserving therapy:results of a survery [J].Ann Surg, 2005,241: 629-639.

[23] Morrow M,Harris JR.Practice guidelines for breast conserving therapy in the management of invasive breast cancer[J].J Am Coll Surg, 2007,205:362-376.

[24] McCulley SJ,Macmillan RD.Planning and use of therapeutic mammoplasty-Nottingham approach[J].Br J Plast Surg, 2005,58:889-901.

[25] Benson JR,Absar MS.Volume replacement and displacement techniques in oncoplastic surgery[J].Adv Brest Cancer, 2008,5:1-7.

[26] Lyman GH,Guiliano AE,Somerfield MR,et al.The Americal Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Stage Breast Cancer[J].J Clin Oncol, 2005,23:7703-7720.

[27] Julian TB,Blumencranz P,Deck K,et al.Novel intraoperative molecular test for sentinel lymph node metastases in patients with early stage breast cancer[J].J Clin Oncol, 2008,26:3338-3345.

[28] Yegiyants S,Romero LM,Haigh PI,et al.Completion axillary lymph node dissection not regaired for regional control in patients with breast cancer who have micrometastases in a sentinel node [J].Arch Surg,2010,45:564-569.

[29] Kell MR,Burke JP,Barry M,et al.Outcome of axillary staging in early breast cancer:a meta-analysis[J].Breast Cancer Res Treat,2010,120:441-447.

[30] Biagioli MC,Harris EE.Accelerated partial breast irradiation:potential roles following breast-conserving surgery[J].Cancer Control,2010,17:191-204.

[31] Yeo SG,Kim J,Kwak GJ,et al.Accelerated partial breast inradiation using multicatheter brachytherapy for select early-stage breast cancer.Local control and toxicity[J].Radiat Oncol,2010,19:55-56.

[32] Belletti B,Vaidya JS,DAndrea S, et al.Targeted intraoperative radiotherapy impairs the stimulation of breast cancer cell proliferation and invasion caused by surgical wound healing[J].Clin Cancer Res, 2008,14:1325-1332.

[33] Benitez PR,Keisch ME,Vicini F,et al.Five-year results:the initial clinical trial of MammoSite balloon brachytherapy for partial breast irradiation in early-stage breast cancer[J].Am J Surg, 2007,194:456-462.

[34] Vicini FA,Remouchamps V,Wallace M,et al.Ongoing clinical experience utilizing 3D conformal extermnal beam radiotherapy to deliver partial-breast irradiation in patients with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 57:1247-1253.

[35] Boer K.Adjuvant chemotherapy of early stage breast cancer[J].Orv Hetil, 2010,151:344-353.

[36] Marchionni L,Wilson RF,Wolff AC,et al.Systematic review:gene expression profiling assays in early stage breast cancer[J].Ann Intern Med, 2008,148:358-369.

[37] Harris L,Fritsche H,Mennel R,et al.American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer[J].J Clin Oncol, 2007,25:5287-5312.

[38] Burstein HJ,Griggs JJ.Adjuvant hormonal therapy for early-stage breast cancer[J]. Surg Oncol Clin North Am,2010,19:639-647.

[39] The Arimidex,Tamoxifen,Alone or in Combination (ATAC)Trialists"Group.Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early stage breast cancer.100 month analysis of the ATAC trial[J].Lancet Oncol, 2008,9:45-53.

[40] Jonat W,Gnant M,Boccado F,et al.Effectiveness of switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with hormone-sensitive early-stage breast cancer:a meta-analysis[J].Lancet Oncol, 2006,7:991-996.

[41] Perez EA,Suman VJ,Davidson NE,et al.Cardiac safety analysis of doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or without trastuzumab in the North Central Cancer Treatment Group N9831 adjuvant breast cancer trial[J].J Clin Oncol,2008,26:1231-1238.

[42] Romond EH,Perez EA,Bryant J,et al.Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer[J].N Engl J Med, 2005,353:1673-1684.

[43] Smith I,Procter M,Gelber RD,et al.2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer:a randomized controlled trial[J].Lancet,2007,369:29-36.

[44] Gever CE,Forster J,Lindquist D,et al.Lapatinib plus capecitibine for HER2 positive advanced breast cancer[J].N Engl J Med,2006,355:2733-2743.

[45] Nahta R,Yuan LX,Zhang B,et al.Insulin-like growth factor I receptor/human epidermal growth factor receptor 2 heterodimerization contributes to trastuzumab resistance of breast cnacer cells[J].Cancer Res,2005,65:1118-1128.

[46] Clarke M,Coates AS,Darby SC,et al.Adjuvant chemotherapy in oestrogen receptor poor breast cancer:patient evel meta-analysis of randomized trial[J].Lancet, 2008,371:29-40.

[47] Carlson RW,Brown E,Burstein HJ,et al.NCCN Task Force Report:adjuvant therapy for breast cancer[J].J Natl Compr Cancer Netw,2006,4 Suppl:1-26.

[48] Kelly CM,Hortobagyi GN.Adjuvant Chemotherapy in early-stage breast cancer:what,when,and for whom?[J].Surg Oncol Clin North Am,2010,19:649-668.

[49] Hershman DL,Kushi LH,Shao T,et al. Early discontinuation and nonadherence to adjuvant hormonal therapy in a Cohort of 8,769 early-stage breast cancer patients[J].Breast Cacer Res Treat,2011,126(2):529-537.

[50] Ayers M,Symmans WF,Sted J,et al.Gene expression profiles predict fluorouracil, doxorubicin,and cyclophosphamide chemotherapy in breast cancer[J].J Clin Onncol, 2004,22:2284-2293.

[51] Mauri D,Pavlidis N,Ioannidis JP.Neoadjuvan versus adjuvant systemic treatment for breast cancer:a meta-analysis[J].J Natl Cancer Inst,2005,97:188-194.

[52] Guameri V,Broglio K,Kau SW,et al.Prognostic value of pathologic complete response after primary chemotherapy in relation to hormone receptor status and other factors[J].J Clin Oncol,2006,24:1037-1044.

[53] Sabel MS,Schott AF,Kleer CG,et al.Sentinel node biopsy prior to neoadjuvant chemotherapy[J].Am J Surg,2003,39:1089-1096.

Diagnosisandmanagementofearlybreastcancer

YANGChun-ming

(DepartmentofSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Breast cancer is the most common female cancer.Worldwide,about1.2 million woman are diagnosed ever year.However despite this increase,the mortality rate is declining.This is due to combination of factors including diagnosis and effective treatment.This manuscript is presanted in focuses on the advances in diagnosis of early breast cancer,evidance that mammography and fine needle aspiration biopsy(FNAB)are useful method.In the management of early breast cancer,breast-conserving surgery with sentinal lymph node(SLN)biopsy,breast irradiation,systemic adjuvant chemotherapy and eudocrine treatment have lead to improvement in the outcome.

breast cancer; early; diagnosis

10.11724/jdmu.2013.01.01

R656.21

A

1671-7295(2013)01-0001-07

杨春明. 早期乳腺癌的诊断和治疗[J].大连医科大学学报，2013,35(1)：1-7.

杨春明 (1932-)，男，北京人，教授，主任医师。E-mail:ycm3599@sina.com

2012-12-01；

2012-12-01)