胃癌根治术后发生吻合口漏或十二指肠残端漏的保守治疗

唐卫，左朝晖，欧阳永忠，汤明

(湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胃十二指肠胰腺外科，长沙 410013 )

胃癌根治术是非常成熟的术式，术后吻合口漏或十二指肠残端漏是较常见和严重的并发症之一， 目前治疗方法大多采用手术为主，2010年11月～2012年11月期间我院胃肠肿瘤外科对胃癌根治术后吻合口漏和十二指肠残端漏的11例病人予以保守治疗为主的治疗措施，取得了一定的经验，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例发生漏的病人均为经开腹途径行胃癌手术后的病例，其中男7例，女4例。中位年龄62(39～77)岁。8例为胃远端切除术，3例为全胃切除，其中2例合并脾脏切除。漏发生时间为术后 2～7 d。

1.2 临床表现

11例病人均伴有腹膜炎、上腹部疼痛、发热、心率增快、胸闷、气促不适等中毒性休克症状。 病人出现腹腔引流管内有胆汁样液体流出，最多1 200 ml/d，其中7例后期出现胸腔积液。抽血检查发现白细胞增高和电解质紊乱，影像学检查发现造影剂泄漏，口服美蓝后，均从腹腔引流管引出美蓝，诊断明确。

1.3 治疗方法

诊断明确后患者均立即禁食禁饮，持续胃肠减压。11例患者均采取双腔引流管持续引流加间断冲洗，6例行B超引导穿刺引流1～4次，2例因漏口较大，患者分别合并有糖尿病和营养不良经积极系统的保守治疗无效，病情加重行再次手术，其中1例行3次手术。患者均先给予肠外营养支持同时在肠外营养液中强化谷氨酰胺(glutamine，Gln)等新型营养制剂。11例病人均使用了生长抑素(0.6 mg/d， 24 h持续泵入)，以抑制消化液的分泌。在腹膜炎局限后，尽早经鼻饲管给予肠内营养支持，即肠内营养结合肠外营养支持。肠内营养在开始时，用微泵匀速输入，提供约1/4的营养需要量，在肠内营养7 d后，逐渐提高到2/3～3/4的营养需要量，逐步由肠内结合肠外营养支持向肠内营养支持过渡。3例病人在漏口愈合期加用了生长激素(4 U，皮下注射，2次/d)。

2 结 果

11例吻合口漏或十二指肠残端漏的病人中，在首次胃手术后28～40 d自愈2例；术后41～103 d愈合8例。其中1例因3次手术后严重感染合并多器官功能不全综合征(multiorgan dysfunction syndrome，MODS)于首次术后63 d死亡。

3 讨 论

胃癌根治术后吻合口漏或十二指肠残端漏是较常见和严重的并发症之一，处理不当易造成严重后果，目前大多采用手术为主的治疗方法，有的患者甚至经过多次手术仍然得不到好的结果，给患者和外科医生带来极大的压力和挑战。近年来随着外科治疗技术的飞速发展，此类患者以保守治疗取代手术治疗获得成功的经验越来越多，成为处理吻合口漏或十二指肠残端漏的主要方式。在本组11例病人中，9例采用保守治疗治愈，2例采用再手术方法患者也先行保守治疗，且死亡患者也为再手术者。随着吻合器等手术器械广泛应用于消化道重建，因为器械吻合的优点，漏的发生率已明显下降，即使发生消化道漏，漏口也较小。特别是近年来大量新型药物成功应用于临床，为漏的保守治疗提供了可能性。因此笔者等认为对于胃癌根治术后吻合口漏或十二指肠残端漏发生后可以采用保守治疗为主。

值得注意的是：首先，保证通畅的引流是关键。漏发生后大量胃肠道液体流入腹腔，大量渗出极易造成引流管的阻塞，如何通畅引流，减少炎症反应，保护机体功能是摆在临床医生面前的难题[1]。笔者等在术中常规留置双套管引流，对切除脾、胰体尾及部分全胃切除的患者留置两根，不但有利于术后引流，减少术后腹腔积液对吻合口的腐蚀，而且一旦有漏发生，可以确保引流、冲洗。后期当腹腔产生包裹性积液，予多次B超引导下穿刺引流，本组病人最多B超引导下穿刺引流达4次，引流液进行细菌培养及药敏实验，指导抗生素的选择，创伤小，引流效果也好。引流管根据病情负压引流、间断腹腔低压冲洗更为有利，不必持续冲洗，以防病灶扩散。其次，减少胃肠液的分泌很重要。明确漏诊断后，应立即予禁饮禁食，胃肠减压，减少漏出量，持续应用生长抑素。生长抑素和肠外营养应用于外科具有划时代意义。研究认为，生长抑素可使胃肠液分泌量减低90%[2]，不仅抑制胃酸和消化液的分泌，而且还可以增加水分和电解质、蛋白质在肠内的吸收，减少丢失，改善机体的营养状况。而对于质子泵抑制剂笔者认为胃癌术后因为切除了它的靶器官，所以应用生长抑素后其作用不大。与此同时漏发生后伴有腹腔感染，病人处于极度消耗状态，充分营养支持起着关键的作用。肠外营养可以保证营养、液体的补充。Gln、精氨酸(arginine， Arg)、 ω-3 多不饱和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA)等新型营养制剂支持治疗，能刺激免疫细胞应答，减轻炎症反应，维持肠道屏障功能。 Gln有较强的免疫恢复和维持肠道屏障稳定功能，保护肠道粘膜正常的蛋白结构，预防肠粘膜萎缩[3]。而Arg可使胸腺增大，淋巴细胞增多， 刺激 T 淋巴细胞增殖， 增强NK细胞活性和吞噬细胞的吞噬能力[4]。ω-3PUFA可抑制亚油酸转变为花生四烯酸，减少前列环素、白三烯的产生，从而抑制促炎因子产生，抑制超敏反应，强化机体免疫力[5]。肠外营养另一方面还可减少60%～70%的胰液、胆汁、胃肠液分泌[6]。资料证明，肠内营养与生长抑素的联合应用，在肠漏的早期也是非常有用的[2]。空肠内营养可减少胆汁、胰液、胃肠液分泌，促进漏口愈合[7]。 本组的经验是在胃癌切除术中留置经鼻空肠营养管，除可以术后胃肠减压，还可以提供肠内营养。肠内营养在开始时，用微泵匀速输入低浓度的肠内营养液，约提供1/4的营养需要量，逐步提高，大约7 d后提高到2/3～3/4的营养需要量，并由肠内结合肠外营养支持向肠内营养支持过渡。这个过程因人而异，有时不很顺利，但是病人都可以耐受，而且效果很好。临床实践表明，连续性经泵滴注，可使营养素稳定均匀输入，从而大大降低胃肠道不良反应，使胃肠道逐步适应肠内营养液[8]。如未置营养管，一旦出现吻合口漏再行胃镜或手术置管，不但增加患者痛苦，还可能合并其他风险。肠内结合肠外营养不但避免了完全依靠肠外营养支持时的导管感染并发症和代谢并发症，也避免了完全肠内营养支持时肠道不耐受，并且减少患者的经济负担。生长激素能让肉芽组织中纤维母细胞活跃生长，还能促使粘膜上皮细胞增生。研究表示胃肠肿瘤病人术后短期应用生长激素是安全的，且不增加肿瘤复发的危险[9]。因此，本组有3例老年病人在漏愈合期加用了生长激素，加快了漏口愈合。另外，应根据细菌培养结果选用抗生素，预防二重感染，定期细菌培养以防止产生耐药，尽早经营养管注入双歧杆菌类制剂以减少菌群失调及应用丙种球蛋白、白蛋白等治疗也是必不可少的。如果经过处理，腹腔引流持续不畅，应再次手术。手术主要为清除腹、盆腔内积液，以在漏口周围建立充分有效的引流，在吻合口下段空肠造瘘置空肠内营养管为主，强行分离显露吻合口极其困难，且会损伤周围组织，甚至肠瘘。本组1例死亡病例即因为再次手术损伤引起肠漏，多次手术打击后严重感染合并MODS所致。胃癌与胃良性病手术患者的病理特点、术式及术后恢复差别很大，大多数胃癌患者年龄大，且伴有营养不良、免疫低下等生理特点，部分患者术前经过新辅助化疗，身体更加虚弱。经过第一次手术后再次手术难度大，对患者打击重，预后风险高。所以笔者认为胃癌术后如果发生吻合口漏或十二指肠残端漏时只要保证腹腔引流管通畅，特别是肠外结合肠内营养支持、应用生长抑素、谷氨酰胺等新型营养制剂、生长激素等保守治疗措施，也可促进漏愈合。因此胃癌术后发生吻合口漏或十二指肠残端漏手术指针应该严格，术前应该充分考虑，尽量减少再次手术的打击，提高保守治疗的成功率。当然，如何预防胃癌根治术后吻合口漏或十二指肠残端漏，更值得外科医生思考。

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