医院药师、营养师和心理师共同参与诊疗的信息系统建设

杨春梅，詹永丰，海 玲，褚贵洋

(沈阳军区总医院信息科，沈阳 110840)

一直以来，医师、护师是整个临床工作的核心和主力军。现在，药师、营养师、心理师对医疗工作的参与程度越来越高，越来越受到重视，为了提高医疗质量，本院提出整体医疗特色理念。现有的医护软件应用系统对此支持不够，没有相应的功能，缺乏信息的互动与共享，不能给五师之间的互动交流提供很好的平台，本研究通过业务流程分析、数据结构设计及功能分析，实现了这一全新的医疗服务模式［2］。

1 需求分析

医师、护师、心理、营养、药师的沟通机制，具体应为消息机制、业务申请与答复的沟通机制;心理、营养师所写的记录应加入到病历文书当中;所有的业务参与者均应可以看到病历文书的内容;药师应看到药疗的医嘱并能对特定的药品的医嘱进行筛选与跟踪，药师对医师的医嘱做出评判与建议，形成医师看到的提醒消息，医师对此评判建议做出答复;医师、护师根据患者状况做出心理、营养评判并可以申请相关的营养师或心理师进行关注及辅导;医师对药品的疑虑可以申请药师的帮助及分析建议。

2 解决方案

2.1 临床药师参与诊疗过程

2.1.1 新增数据结构 在数据库中建立评价分类字典、申请状态字典、评价记录表、申请记录表、申请确认、执行记录表。

2.1.2 功能实现过程 患者在院就诊期间临床医师对患者用药方案不确定时，向药师提出申请参与决策。临床医师填写用药服务申请，通过系统的消息提醒机制，药师在工作站中接收用药申请。

药师对有争议的药疗医嘱进行评判，书写评判建议，并设立标志，以提示医师查看。下面两幅图分别是在医嘱界面新增的药学提醒功能和打开的药学监护界面。

评判建议保存后，系统的消息提醒机制发送消息给临床医师。药师评判后的医嘱在医生站中有提示，医师查看、确认信息后记录其确认的时间、记录其对问题医嘱的说明，并提示给药师。通过这样的互动过程，实现了医师与临床药师的互动，所有的数据记录在数据库中，方便日后的跟踪管理、工作量统计等相关工作的完成，同时保证医师与药师之间沟通的隐蔽性。

2.2 营养师参与诊疗过程

2.2.1 新增数据结构 在数据库中建立评价分类字典、申请状态字典、评价记录表、申请记录表、申请确认及执行记录表。

2.2.2 功能实现过程 患者在院就诊时，接诊医师发现患者营养缺乏需营养科介入时，向营养科提出申请并填写营养治疗申请单，由营养科介入制定治疗方案。临床医师向营养科提出申请并填写营养评测表(NRS)。根据评估量表的结果，临床医师、护师申请营养师关注特定患者。营养师在工作站中看到临床科室的服务申请，在工作站中填写评测记录，并与医师约定会诊时间。临床医师、护士在工作站中及时看到营养师的反馈信息及评测记录，进一步确认会诊信息。营养师、医师、护师共同制定并书写治疗方案。营养师完成相应的文书记录。根据治疗方案及医师与营养师的沟通，营养师可以为患者下达相应的膳食医嘱。营养评测量表见表1。

表1 营养评测量

在数据库中需要记录的数据临床医师填写申请及NRS评分;处理申请的营养师的信息;治疗后的NRS评分。

2.3 心理师参与诊疗过程

2.3.1 新增数据结构 在数据库中建立评价分类字典、申请状态字典、评价记录表、申请记录表、申请确认及执行记录表。

2.3.2 功能实现过程 患者在院就诊时，接诊医师发现患者心理异常或情绪异常需心理科介入时，向心理科提出申请并填写初步的心理评估量表，由心理科介入评判制定治疗方案。临床医师向心理科提出申请并填写初步的心理评估量表。根据评估量表的结果，临床医师、护师申请心理师关注特定患者。心理师在工作站中看到临床科室的服务申请，在工作站中填写评测记录，并与医师约定会诊时间。临床医师、护士在工作站中及时看到心理师的反馈信息及评测记录，进一步确认会诊信息。心理师、医师、护师共同制定并书写治疗方案。心理师完成相应的文书记录。心理评估量表见表2。

表2 心理评估量

需要记录的数据:临床医师填写的申请及初步评价;处理申请的心理师信息;后续的评测信息;心理师的评判信息及相关的文书记录。

3 讨论

药师、营养师、心理师共同参与诊疗是本院提出的特色医疗服务理念。临床医师、护师通过系统中提供的消息机制及时通知辅助科室，参与诊疗活动［1］。本研究实现了临床药师、营养师、心理师、医师、护师真正意义上的信息融合，实时交互，最大限度地实现信息共享，提高诊疗水平，提升患者的就医满意度。

［1］ 季新强，郑 凯.医院卫生人力资源与临床服务的发展趋势分析［J］.中国医院，2010(12):33 －35.

［2］ 张立新.为临床服务是教育之本［M］.中国护理管理，2011，11(10):18－19.