优质护理在恶性血液病患者经皮外周中心静脉导管置管中的应用

陈顺珍 蔡玉兰 廖东群 古文庄

(广西玉林市红十字会医院血液科，玉林市 537000)

优质护理是一切以病人为中心，从生理、心理、社会、精神四方面为病人提供优质、全面、全程、连续的护理专业服务。经皮外周中心静脉导管(PICC)置管留置时间长，国内报道可留置425d，国外报道可留置2年［1］，适合需要反复多次进行化疗的肿瘤患者，可避免反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗所致的化学性静脉炎及组织坏死，保证整个化疗计划的实施与各种营养物质的供给。我科对化疗的恶性血液病患者在PICC置管前、置管中、置管后提供全程的优质护理，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

护理对象为2010年4月至2012年4月在我院住院化疗的100例恶性血液病PICC置管患者，其中男56例，女44例，年龄18～65岁。非霍奇金恶性淋巴瘤48例，急性髓细胞性白血病20例，急性淋巴细胞性白血病22例，多发性骨髓瘤10例。首次化疗疗程置管者80例，第二次化疗疗程置管者20例。右侧上肢头静脉置管6例，右侧上肢贵要静脉置管90例，左侧上肢贵要静脉置管4例。置管后发生机械性静脉炎5例，均为轻度，经处理后缓解。PICC置管完成化疗疗程970例次，1例因PICC导管堵塞第三个疗程后拔管，2例因静脉血栓形成而拔管。PICC导管均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC导管，型号4Fr，按PICC导管操作流程置管［2］。100例患者均顺利置管成功，带管期间能正确使用导管并能及时发现和处理导管出现的相关并发症，保证了诊疗护理的顺利进行，提高了患者及家属的满意度。

2 护 理

2.1 置管前护理

2.1.1 建立良好的护患关系 对住院化疗，且符合、愿意行PICC置管的恶性血液病患者，绝大多数对PICC置管技术不认识、不了解，存在恐惧、担心、多虑心理。因此，应根据患者病情、文化程度、经济、心理状况，责任护士多与患者及家属交流沟通，建立良好的护患关系，随时认真倾听患者和家属的诉说，了解患者和家属对整个化疗过程的认知程度，同时与主管医生交流联系，更多了解患者的心理需求、家庭经济状况，对住院治疗的态度，向患者讲解化疗的注意事项，比较PICC置管与常规留置套管针，说明PICC置管在化疗中的必要性、优越性及重要性，还要了解家属的思想动态，对患者治疗的积极态度，鼓励患者及家属，消除顾虑，以积极的心态配合治疗。由患者或家属签署PICC置管知情同意书。

2.1.2 告知置管事项 置管应是经过培训、年资较高、临床经验丰富的专业护士执行。置管护士置管前到患者床旁与之沟通，评估置管血管的情况，了解患者病情，详细讲解PICC置管化疗的目的、优点、置管过程、注意事项、置管后维护，以及与一般留置套管针的区别、危害关系，必要时让其与成功置管化疗的患者进行交流，同时充分准备好用物，消除患者恐惧、担心心理，增加患者和家属的信任感和安全感，积极配合治疗和护理。

2.1.3 熟知病人常规状态 了解患者置管前的血常规、出凝血四项，预防置管后出血及有高凝状态引起血栓形成。

2.2 置管中护理

2.2.1 体位 协助患者取舒适体位，尽量选择明显易见、弹性好粗直的血管，保证一针见血，减轻疼痛。指导患者置管过程的配合。测量置入导管长度及置管侧肢肘上10cm处臂围。

2.2.2 消毒 穿刺点严格消毒，告知患者PICC穿刺方法与留置套管针一样，由于PICC置管至中心静脉，置管长度较一般留置套管针长，消毒范围宽广，并铺无菌巾，消除紧张不安心理，保证患者的安全感，提高患者对PICC置管依从性。

2.2.3 安置 PICC导管置入后，询问患者的感觉，穿刺口覆盖无菌纱布及贴膜后加压按压，预防出血。送患者拍胸部正侧位片，显示导管头端位置在上腔静脉内为合适。

2.2.4 观察 交代患者置管后穿刺肢体活动度不宜过大，以适应导管在血管内的相融性，预防机械性静脉炎。置管术后第二天穿刺口换药，置管侧肢体练习抓手指活动，并予TDP照射预防静脉炎。如果穿刺口渗血较多，及时请护士换药，告知患者如有不适及时与护士沟通。

2.3 置管后护理

2.3.1 详细记录 置管后建立PICC置管登记本，详细记录患者姓名、性别、年龄、诊断、置入导管长度、体外留置导管长度、穿刺留置静脉名称、留置导管日期、拔管日期、拔管原因、穿刺者姓名、PICC导管的型号、导管有效期、主管医生。

2.3.2 加强巡察 观察留置导管情况及患者感觉，穿刺口有无肿痛、渗血渗液情况，每天用TDP灯照射一次，每次30min，连续5 d，TDP灯具有消炎、止痛、疏通微循环通道，清除机体深部淤血，促进上皮生长，加速伤口愈合，且无任何毒副作用［3］，出现静脉炎可适当延长照射时间。经常询问手指活动情况。本组发生5例静脉炎，均为右侧上肢静脉置管患者用手进食活动度有关，经予33%硫酸镁湿敷，TDP照射后缓解。对于发生静脉炎且肢体肿胀、颈部不适的患者要警惕有无血栓，及时先行血管彩色多普勒超声探查，排除血栓后按静脉炎处理，保证血栓早期发现，避免血栓进一步蔓延至深静脉［4］。

2.3.3 正确维护导管 由于PICC导管在体内留置时间较长，血液病患者在化疗间歇期间需带管回家休养，因此，正确维护导管对成功留置PICC导管至关重要，并提高患者的依从性和自我护理能力，保证导管的有效使用。向患者及家属交代注意事项并教会患者如何做好日常生活护理及观察穿刺部位的情况［5］，在带管期间:①每周对PICC导管换药、冲管1～2次，预防堵管，如有潮湿、污染及时换药;②注意观察导管有无红肿、热痛、渗液等情况，置管侧肢体有无肿胀、疼痛，如有异常及时与医护人员联系或回院处理;③置管侧肢体勿提及5 kg以上重物，勿做引体向上的锻炼;④如有导管脱出、漏水等及时联系护士处理，切勿自行将脱出的导管送入体内;⑤出现畏寒、发热，应及时报告医护人员，及时发现有无导管相关性感染发生，及时处理;⑥出院带管的日常生活指导，发生意外情况的处理;⑦寻求家属支持，建立良好的休养环境，给予物质和精神上支持，使患者感受到亲情，保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。

2.3.4 发放手册 PICC置管患者每人一本PICC护理维护手册，让患者及家属阅读了解手册内的相关知识，更好的配合导管的维护。手册记录患者姓名、诊断、年龄、置管日期、置管医院、每次维护导管的情况、维护护士、维护日期，联系电话。每次维护须是专业护理人员维护。

2.3.5 沟通及反馈 置管患者在院期间，责任护士每天与患者沟通，询问患者病情及PICC导管相关情况，注意观察患者身心情况及导管置入长度、局部情况和对治疗护理的反应，进行必要的健康宣教，以使患者及家属掌握必要的PICC导管的相关知识，配合护士进行导管维护，延长导管使用寿命，保证治疗护理顺利进行。带管出院休养的患者，建立电话随访制度，随时了解掌握带管患者情况，及时排除不良因素，及时解决患者问题，做到以病人为中心，提高患者的满意度。

3 讨 论

优质护理在PICC置管患者中的应用，可使患者了解自己的病情、自身状况、需要治疗的必要性及对自身保护性，明确PICC置管可保证多个化疗疗程的顺利进行，减少化疗药物外渗至静脉损害的发生，减轻身心痛苦，增加了护士对患者的责任心、细心、爱心、真心，体现了护理工作的连续性。

优质护理使护士更能认识自己的人身价值，不断提高自己的专业知识和技术水平，使责任护士能与患者面对面交谈，使患者在心理上有舒适感和安全感，体现了以人为本的整体护理观念［6］，让患者感受到护士的关爱，配合治疗护理，有利于密切护患关系。

优质护理提高了护患沟通能力及护理主动服务的意识，使护士真正做到并实施“管床护士”［7］的责任制;使每位住院患者都确认有一名责任护士固定负责其从住院到出院的全程护理工作，有事情找责任护士帮助其解决所需;增强了护理人员优质服务意识，改善服务态度，提高护理质量［8］，保证了护理安全。在置管前、中、后期根据患者的不同个性、共性有针对性加强健康教育，保持与患者建立良好的交流沟通，态度和蔼，充分体现了护理的专业知识和人文关怀，改变了患者对PICC的认知程度，提高了患者对PICC置管的依从性，也提高了置管成功率及保证了带管的安全度，更好地提高患者的满意度及生活质量。

［1］柏兴华，苏兰若.PICC在肿瘤化疗病人的应用及护理现状［J］.护理研究，2008，22(5):1324－1326.

［2］李海燕.PICC在100例恶性肿瘤患者化疗中的应用及护理［J］.当代护士(学术版)，2005，(11):44－45.

［3］何沛华.TDP局部照射用于肛周脓肿术后换药的疗效观察［J］.当代护士(学术版)，2005，(9):17－18.

［4］成 芳，刘为红，鲍爱琴，等.9例肿瘤患者PICC静脉血栓形成原因分析及护理［J］.护理学报，2010，17(6B):65－66.

［5］邓秋媚.外周穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗病人中的应用及护理［J］.微创医学，2009，4(1):87－88.

［6］王振萍.肿瘤病人化疗反应的临床观察与护理［J］.中国现代医生，2010，48(7):54.116.

［7］伍娟英，唐万秋.“管床护士”在护理管理中的作用［J］.广西医学，2009，31(5):758－759.

［8］胡德英，刘义兰，代 艺，等.外科优质护理服务试点病区开展责任制护理初探［J］.护理学杂志(外科版)，2010，25(18):22－23.