成人股骨头缺血性坏死的保髋微创治疗进展

滕居赞 颜松鹤 苗增欣 苏 波

(1广西中医药大学附属瑞康医院，南宁市 530011;2广西中医药大学，南宁市 530001)

成人股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是目前骨科领域中最常见的难治性疾病之一，如早期得不到及时有效的治疗，最终股骨头不可避免地发生塌陷，导致髋部持久疼痛，关节功能受限，严重影响患者的生活质量而不得不进行全髋关节置换以缓解症状、改善关节功能。近年来临床医师耗费了大量精力寻找在股骨头缺血性坏死早期有效的治疗方法以延缓、甚至逆转坏死的进展，保留患者股骨头，提高患者生活质量。微创的保髋治疗手术操作安全，创伤小，能显著改善疼痛，延缓塌陷时间，效果令患者满意，引起了广大的学者关注，有着巨大的发展前景。本文就成人ANFH的保髋微创治疗进展作一综述。

1 髓芯钻孔减压术

髓芯钻孔减压术由Ficat等［1］于1962年提出，适用于髋部疼痛，X线片显示关节间隙和股骨头形态结构基本正常的Ficat分期属Ⅰ～Ⅱ期的早期股骨头缺血性坏死患者，采用粗钻头(8～10mm)进行髓内钻孔减压。一项荟萃分析发现手术成功率为33%～95%［2］，大多数患者的疼痛症状能够得到明显减轻。该手术能够降低股骨头内局部压力，为新生血管长入提供空间，刺激促进股骨头的修复。但是由于使用粗钻头对正常骨质造成破坏，引起骨折、股骨头塌陷等并发症，近年来大多改良为小直径克氏针进行多孔道钻孔减压。Song等［3］使用此法进行髓芯减压163髋，平均随访87个月，FicatⅠ期的成功率为79%，FicatⅡ期为77%，疗效肯定。杨静等［4］报道85髋经小孔径多通道髓芯钻孔减压治疗，术后Harris评分明显提高，认为小孔径多通道髓芯钻孔减压技术适用于治疗早中期轻中度的股骨头缺血性坏死，手术效果良好，对股骨头、颈骨结构影响小，创伤不大，且在多通道刺激下，针道周围血管形成增多，加速新骨的生成，增强对坏死骨的爬行替代，有利于清除坏死病灶。罗远健等［5］对28例FicatI期、Ⅱ期股骨头缺血性坏死采用髓芯减压治疗，术后患者疼痛症状消失，行走正常，髋关节功能恢复正常或接近正常。王大伟等［6］比较经皮微创髓芯减压配合中药(A组)与单纯中药(B组)治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效，对治疗前后Harris评分及影像学检查有无股骨头塌陷进行评估比较，结果优良率A组80%，B组45%，股骨头塌陷率A组11.5%，B组34.6%，A组疗效比B组明显优良，股骨头塌陷率更低。

2 髋关节镜的应用治疗

应用髋关节镜，可以观察股骨头关节表面的损伤情况，不仅可以了解股骨头关节软骨是否有断裂、塌陷，还可以对股骨头缺血坏死的程度及面积进行精确判断，从而选择适当的手术方法，且可根据镜下所见作清理，针对性强，创伤更小［7］。在髋关节镜下清除炎症增生的关节滑膜，清除关节内碎屑、游离体及炎性物质，平衡关节内环境，减轻关节内压力，可明显改善髋关节功能，减轻关节疼痛等临床症状［8，9］。

3 介入治疗

介入治疗是在C臂机监视下，从对侧股动脉穿刺、插管，将溶栓、抗凝、血管扩张药以及中成药等直接注入患侧旋股内、外侧动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉，或配合局部坏死区内注射促骨生长剂，以扩张股骨头供区血管，溶解病变区血栓，改善股骨头微循环，促进新骨生长，修复股骨头坏死区的作用。陆建东等［10］采用介入治疗50例60髋，通过观察髋关节临床症状、功能、股骨头坏死区血管数目的改变、骨质情况等，随访5年。结果表明，经介入治疗后，患髋的疼痛症状明显缓解或消失达到96.6%，关节活动度改善优良率达91.6%。对比治疗前后的血管造影，动脉微血管均有增多、增粗，有效率达87%。袁牧等［11］采用介入治疗ANFH20例，在股骨头病变区供血动脉灌注药物，2次介入治疗后发现股骨头病变区血管出现再通，血管数目增多，血供较前丰富，疼痛症状缓解，总有效率达95%。认为介入法的作用直接，是治疗ANFH的有效手段，可延迟人工关节置换的年龄，适用于各种原因导致的ANFH。王向东等［12］采用介入治疗50例82髋ANFH，治疗后疼痛缓解100%，疼痛消失80%，髋关节能自如行走占63%。认为此方法操作简单，创伤小，局部药物浓度高，临床症状改善明显，但远期疗效欠佳。

4 多孔钽棒植入术

多孔钽棒由Zimmer公司生产，它的多孔率为75%～80%，与骨的结构类似，平均孔隙430μm，适合人体骨组织快速长入［13］。Tsao等［14］对多孔钽棒植入治疗早期股骨头坏死进行了大量的临床研究，效果令人满意。张劲松等［15］采用经大转子下5cm小切口，在C臂透视下通过股骨颈钻隧道至股骨头骨坏死区，将多孔钽棒经隧道置入骨坏死区直至软骨下骨约5mm处治疗早期股骨头坏死。按髋关节Harris评分评价手术效果，术后优良率为90.3%。该手术既达到了髓芯减压缓解髋关节疼痛的目的，又为股骨头提供符合生物力学要求的支撑，有效地防止股骨头的塌陷。多孔钽棒植入微创治疗成人早期股骨头坏死操作简单、创伤小，有效防止股骨头塌陷、延缓股骨头缺血性坏死的发展，近期效果良好。

5 联合微创手术治疗

5.1 关节镜下髓芯减压 该手术方法与单纯闭合髓芯减压术比较定位准确，既能清除股骨头坏死骨，减轻股骨头内压力，又能处理髋关节腔内病变，减轻关节内力，改善髋关节功能，延缓股骨头坏死发展。单纯透视下进行髓芯减压手术，病灶定位准确性低，坏死组织清除困难，且易误将邻近正常骨组织去除。关节镜可以提高髓心减压术的准确性，在直视下有效定位坏死的部位、范围，有利于坏死骨的彻底清除，减少钻头穿过股骨头软骨造成穿孔的危险。Govaers等［16］对36例ANFH在关节镜的辅助下行髓芯减压治疗，满意效果，并认为髓芯减压术不宜在ANFH晚期进行。韩震等［17］采用多孔髓芯减压联合髋关节镜清理术治疗30髋早期ANFH，平均随访32.3个月，根据Harris评分及影像学评定，其临床成功率达86.7%。

5.2 髓芯减压联合应用骨髓、多能干细胞移植 近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为自体骨髓或多能干细胞移植治疗ANFH提供了理论基础。该方法可应用于髓芯减压术结合力学结构强化术。Muller等［18］认为单纯髓芯减压术治疗效果是有限的，通过临床和实验研究证明骨髓间充质干细胞具有促进血管、骨组织再生的作用，可有效提高髓芯减压术治疗ANFH的效果。Hernigou等［19］对534髋早期的ANFH患者行髓芯减压术，术中将患者自体骨髓植入减压通道，术后随访8～18年，其中有94髋出现塌陷，需行全髋关节置换，其余440髋疗效令人满意，认为该手术适用于ANFH出现塌陷之前。张宏军等［20］对早期ANFH患者行髓芯减压后，将患者自体骨髓干细胞和松质骨混合植入减压通道，经18个月的随访，治疗后Harris积分升至(81.86±9.75)分，MRI检查发现坏死面积由治疗前的(31.88±7.59)%降至(13.20±9.56)%，1例发生塌陷，临床效果优良。

5.3 关节镜下清理+髓芯减压、病灶死骨刮除植骨术 关节镜下清理、髓芯减压、病灶死骨刮除加植骨术既能处理关节内病变，又能进行钻孔减压，还能植入松质骨，比任何一种保留髋关节的手术都减少了对股骨头血液循环和稳定性的影响［21］。关节镜下清理髋关节囊内病变，可以有效地降低关节囊内压力，改善股骨颈表面走行之旋股内动脉分支向股骨头供血状况。透视下能尽可能多地刮除股骨头内死骨，关节镜监视下能避免刮透软骨，与开放式手术相比，既达到了减压作用、同时又避免了手术对股骨头颈部残存血运的进一步破坏。本手术要求术者心中有立体定位感，细致操作，刮匙在软骨下囊变腔内有落空感时，要及时透视以免刮透关节软骨。对于股骨头有轻度塌陷者，清除坏死骨质后，通过穿孔的隧道，打压植入松质骨，并在髋关节镜监视下打压植骨，避免打穿股骨头软骨。

6 结语

我们认为对于早期的股骨头缺血性坏死(FicatⅠ～Ⅱ期)，在选择治疗方案时，要求避免加重损害股骨头内正常血管，促进坏死区血管再生，减轻关节腔和股骨头髓腔内压，要多从避免股骨头塌陷方面考虑。髓芯减压、病灶死骨刮除打压植骨术联合关节镜关节清理以及髓芯减压术合并多孔钽棒植入等微创保髋治疗方式已被广泛接受。综上所述，在ANFH早期要应尽量保护股骨头原有血液循环，采用微创手术，以促进股骨头坏死组织的修复和力学重建，达到保留自体髋关节，避免髋关节置换的目的。

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