肝脏外科的微创化

高 静 综述，陈少骥 审校

苏州大学附属第一医院普外科三病区，浙江 苏州 215006

外科微创化已成为新世纪外科发展的潮流和趋势。如何理解微创和更好地使之应用于临床，是每个外科医生应该予以思索的问题，而且随着科技的发展，微创外科必定是每位外科医师的必修课，因为“以病人为本”是义不容辞的责任，更是当坚定履行的义务。

微创的概念至今难以定论。从病人的角度，无非意味着小小的伤口和几乎看不到的疤痕。作为外科医生的我们，微创不仅仅是一种技术更是一种理念，并且始终贯穿于我们的工作中。首先，减少创伤量的总和，包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激，而这些要覆盖于整个围手术期;其次，减轻过于剧烈的应激反应，比如肝脏外科手术中，如何解决术中出血、阻断肝门后肝脏功能代偿及肝脏缺血再灌注损伤一直困扰着肝脏外科医师;再者，调控创伤反应的过程;最后，改善创伤愈合。1987年3月Philippe Mount完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(LC)，从而引领了外科微创化的浪潮，而我国云南曲靖第二人民医院荀祖武［1］医师于1991年4月独立完成了首例LC，开创了我国微创外科之先河。近20年的时间里，LC一直是金标准，但早已不是神话。笔者就近年来发展的几种微创技术在肝脏外科的应用作一综述。

1 腹腔镜的分类和应用(The classification and application of laparoscopy)

1.1 目前腹腔镜大体分为3类 ① 单纯式或全腹腔镜(pure-laparoscopy＆total-laparoscopy);② 手辅式腹腔镜(hand-assisted laparoscopy);③腹腔镜辅助(laparoscopic-assisted open ＆ hybrid technique)［2］。

1.2 腹腔镜在肝脏外伤中的应用 腹腔镜具有诊断和治疗的双重作用，肝外伤多具有肝外伤的病史，结合临床表现、腹腔穿刺、B超、CT等辅助检查很容易得到诊断，尤其是诊断性腹腔穿刺，更有其决定性意义，但是如何更清楚地定位肝损伤的部位、程度及合并脏器是否存在损伤及其损伤的程度，腹穿尚不能做到，另外，肝脏本身质地柔软，周围血供丰富，许多肝外伤都是处于危急情况下，所以腹穿又给患者造成了二次创伤，无论是身体上还是从肝脏功能上。而腹腔镜在肝外伤的诊断中有着非凡的优势，其诊断率可达100%［3］。江苏省宜兴市张渚人民医院的严立俊和第二军医大学附属长征医院的张伟等［4］共同对两家医院1997年6月－2005年6月采用腹腔镜治疗肝外伤的35例患者进行了报道。结果显示除4例患者因出血迅速难以控制立即中转开腹外其余行腹腔镜手术。腹腔镜下手术时间为30～125 min，平均55 min。21例单纯肝外伤者术后1～2 d下地活动、进食，2～3 d拔除引流管，术后住院4～8 d，平均5.4 d。包括4例中转开腹手术的14例有合并伤患者住院10～30 d，平均20.5 d。本组无术后并发症及手术死亡。术后随访6个月～1年，患者情况良好。如前所述，腹穿尚无法确定有无其他脏器合并伤，而腹腔镜却能轻易做到这一点，最可贵的是可在术中立即进行修补，不但避免了B超、CT的反复应用，最重要的是减轻患者的医药费用负担，同时减轻了患者身体痛苦。本组腹腔镜下发现3例空肠破裂，施行腹腔镜下空肠修补术，操作顺利，效果甚好。

1.3 腹腔镜肝脏切除术(laparoscopic liver resection) 肝脏解剖铸型的成功出炉让肝脏外科医生顿时豁然开朗，1888年Langebuch首次成功施行肝切除手术以来，肝切除术从不依解剖平面的部分肝切除发展至基于肝外科解剖现代概念的肝切除。肝脏手术已无禁区，但是随着微创浪潮的兴起，尤其是腹腔镜肝切除面临诸多挑战，相比于LC它还稍显稚嫩。1991年Reich完成了世界首例腹腔镜肝脏切除术［5］，周伟平等［6］于1994年在国内率先开展了腹腔镜肝脏切除术，随后浙江大学医学部邵逸夫医院［7-8］、解放军总医院［9-10］相继开展了较大数量的肝脏切除术，其中来自解放军总医院肝胆外科的刘荣教授等报道了2002年7月－2006年9月该院完成的完全腹腔镜肝切除123例，解剖性切除65例，局部切除58例。结果显示手术时间105～280 min，平均(201±100)min;出血量50～1500 ml，中位数值210 ml;123例患者中21例输血，输血量400～1000 ml;切除肝体积最大18 cm×16 cm×12 cm，病灶直径 1.8～17.0 cm，平均(714±215)cm;术后平均住院2～14 d，平均(415 ±115)d，2例出现少量胆漏，经引流，术后第5天愈合。病理报告恶性病变5例，良性病变71例，得出最后的结论为完全腹腔镜肝切除在一定条件下是治疗某些疾病安全、有效的方法。笔者认为，尤其肝脏恶性肿瘤方面，选择外科治疗，肝脏切除是基本途径，但究竟是传统开腹还是腔镜治疗，孰优孰劣，尚缺乏相关研究文献。但是关于腔镜肝切除的未来，无论国内还是国外学者专家都是抱以希望的态度。Biertho等［11］回顾分析文献报道的腹腔镜肝切除资料，1991年－2001年大约200例，其中恶性肿瘤102例，良性肿瘤84例，中转开腹率7%，手术并发症率16.1%，手术死亡率0.54%，平均住院7.7 d。现在认为对于肝左外叶和边缘性较小的肝占位，完全可以在腹腔镜下完成手术，对于复杂病例采用手助式腹腔镜肝切除术较可靠、安全。Huang等［12］成功地施行了7例手助式腹腔镜肝右后叶切除。手助式腹腔镜肝切除可以较充分地暴露术野、牵拉肝脏、分离断面，有效地控制意外出血，更安全易行。Nguyen等［13］统计了源自PubMed中2008年前的127篇有关介绍腹腔镜肝脏切除的文献，报道了2804例患者行腔镜肝切除。其中50%患恶性肿瘤，45%属于良性占位，1.7%为肝脏捐献者肝切除，剩余的为不确定者。结果显示，75%的患者行全腹腔镜肝切除，17%行手辅式腹腔镜，2%行腹腔镜辅助或中转开腹。最常规的腔镜肝切除是肝缘切除或肝部分切除，占45%，其次为解剖性左侧叶切除，占20%，右肝切除占9%，左肝切除占7%，转归率(从腹腔镜到开放式腹腔镜或从腹腔镜到手辅式腹腔镜)分别占4.1%和0.7%，总死亡率为9例，占0.3%，而发病率为10.5%，术中报道有死亡病例，术后最常见的死亡原因为肝衰竭。术后胆漏占1.5%。对因肝癌行肝切除者，术缘阴性率达到了82%～100%。并且他们还分别从腔镜肝切除手术方式、手术时间、术中失血量、术后复发和死亡情况、住院时间以及肿瘤切除远期效果作了归纳和分析，显然腹腔镜肝切除技术有着无可比拟的优势，但是全世界施行这项技术的机构和中心还较少，随着微创理念的逐步深入，腔镜肝切除也会打破如LC一样的神话。

现在困难的原因笔者认为有以下几点:首先，如前所述肝脏本身质地柔软，且受肝动脉和门静脉双重血液供应，极易出血，这往往也是中转开腹的常见原因，但是专家学者一致认为中转开腹并不意味着手术的失败，毕竟患者的利益是第一位的;其次，腹腔镜下视野局限，暴露困难，需要精细操作，但是国内外没有正式的机构来对腔镜医生进行专门的培训，尤其国内网络真正利用度极低，根本无法做到虚拟现实(virtulity)加之医患矛盾的加剧，患者和医生都不会去接受所谓的“学习曲线”(learning curve)，所以医生会畏手畏脚，治疗相对更保守，这在国内医疗行业是个不争的事实，再者，许多作者都认为应谨慎掌握腔镜肝脏切除的适应证，不要盲目追求“微创”。比如，无症状性肝血管瘤，大家的建议只是停留在观察层面;最后，各家争论的焦点就是腔镜肝切除治疗肝恶性肿瘤会不会带来肿瘤种植转移，如气腹对肿瘤的播散、Trocar周围肿瘤种植以及确切的远期疗效，但是近年来，腹腔镜术中超声的广泛应用(intraoperative laparoscopic ultrasonogram)可以清楚地显示肿瘤的边界和大血管的关系以及预切面的情况，避免损伤大血管，可有效指导肝切除的范围，找出术前B超检查遗漏的病变，引导术中胆管穿刺、插管、引流，对于肝肿瘤的可切除率的估计也有着很大的作用，可以避免不必要的开腹或腹腔镜手术。其他腹腔镜应用于肝脏良性肿瘤，如肝脏血管瘤、局灶性结节增生、肝脓肿及肝脏囊腺瘤等的手术已大量开展。

2 其他药物和物理微创治疗

经皮药物注射治疗包括经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)，主要用于癌灶数目在5个以内的复发性或转移性肝癌，且患者年龄大，肝功能或一般情况差，以及不愿手术者。紧接着是经皮醋酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)和经皮热盐水注射(percutaneous hot saline injection，PSI)。另外就是物理治疗，在影像学的定位、引导下，将物理热能导入肿瘤组织，高温杀死癌细胞和治疗良性肿瘤疾病。而最常见的是经皮射频治疗(percutaneous radiofrequency ablation，RFA)，其治疗原理为:插入瘤体内的射频电极，其裸露的针尖发出射频电流，使周围组织脱水并产生离子振荡而发热，靶区温度可高达70～110℃，细胞线粒体酶和溶酶体酶发生不可逆变化，导致肿瘤凝固性坏死。同时为了防止电极针尖部周围组织在高温下碳化影响热的传导，通过外套针持续向针尖部灌注冰水(cool-tip)，降低其温度，以扩大治疗范围和增强疗效。其他物理疗法有较RFA先应用于临床的经皮激光治疗(laser induced thermotherapy，LITT)和经皮微波固化治疗(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)，治疗原理与RFA相似。

以上便是近年来在肝脏外科中逐步发展的微创技术，尽管在一些疾病的治疗方面可能存有争议，疾病的微创化治疗给医生和患者都带来了希望。但是在科技发展的今天，并不意味着摒弃传统外科，作为一名外科医生，微创的理念应该始终贯穿于脑中，并且使之与传统外科紧密结合，取长补短，把微创技术应用于临床，造福患者。

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