ICU 气道出血的原因及综合护理对策

黄海清 曾 婷

(广西区江滨医院重症医学科，南宁市 532100)

ICU是医疗机构收治急、危、重症患者的主要单元，多数患者需建立人工气道辅助通气，最常见的人工气道是气管插管(经口、经鼻)和气管切开［1］。气道出血是建立人工气道后较为常见的并发症之一，主要是指气管及周围组织、各级支气管、肺组织的出血，根据出血的程度分为血痰、渗血和出血［2］。2009年5月至2011年5月我科ICU收治的患者中气道出血36例，现就气道出血病因、护理对策和注意事项进行探讨，以便更好地做到有效避免严重并发症的发生。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者36例，男性20例，女性16例，年龄34～75岁，平均(55 13．7)岁。原发疾病:脑出血25例，重症肺炎7例，心力衰竭4例。36例均建立人工气道(经鼻、口气管插管21例，气管切开15例)，并接受呼吸机机械辅助通气治疗;气管导管型号依据患者体重选择 6．5#、7#、和 7．5#一次性气管套管。

1．2 结果 人工气道保留时间为7～37 d，平均时间(16±10．2)d。气道出血出现时间为6～28 d。本组病例治愈28例，好转5例，循环呼吸功能衰竭死亡2例，气道出血直接导致死亡1例。

2 气道出血原因分析

总结气道出血原因中，主要有患者和医疗两方面的因素。

2．1 患者因素 本组收治气道出血患者中，脑出血占大部分，年龄大，多数合并有原发性高血压，合并一定程度的心、脑、肺器官功能障碍。此时机体处于应激状态，凝血功能紊乱，个别患者甚至进展为DIC，凝血因子大量消耗，气道出血增多。此外，老年患者更多合并周围血管病变，血管硬化、弹性下降，在ICU中患者容易出现恐惧、烦躁，气管套管反复移动、摩擦，在合并气道和肺部感染后造成气管黏膜损伤、缺血坏死，出现气道出血，甚至影响到邻近较大的血管而导致大出血。

2．2 医疗因素 在行气管切开时，选择合适的手术切口，正确的手术止血，如果切口过大、过低，止血不彻底，将导致气道出血发生率增加。此外不合适的气管套管、吸痰管类型、吸痰负压的选择、护理吸痰、操作技术不规范、责任心不强等，也是不可忽视的重要原因。本组1例重症肺炎患者，行气管切开呼吸机治疗，气管内持续吸出大量血液，难以控制，最终窒息死亡。

3 护理对策

3．1 准备充足 床旁备好气管切开包、一次性气管套管、吸痰装置及抢救用品和器械，以备急救使用。

3．2 处置前检查 积极治疗原发病，定期检查血液生化指标，评估病情和凝血功能，给予有效的机械通气，合理控制出血和应用止血药物。

3．3 心理干预 由于ICU单元收治的均为危重患者，病情变化快，环境陌生，加之条件嘈杂，对于神志清醒患者，人工气道建立后会出现一定程度的心理、语言沟通障碍。因此护士应主动向患者说明术后可能出现的情况及沟通交流方法，耐心、细致地关心、鼓励患者，以期配合治疗。

3．4 气道管理

3．4．1 气道湿化 呼吸道的湿化是呼吸道纤毛正常运动的前提条件。气道湿化不足将导致气道黏膜干燥，分泌物干稠、结痂，进而增加吸痰频率，最终导致黏膜损伤的危险增加［3］。气道分泌物稀薄适中，采用吸痰管能顺利吸出并且气管导管内无明显结痂，则表明气道湿化效果满意。具体操作:对于气管插管呼吸机辅助通气的患者，给予湿化液保证合适的气道湿度;脱离呼吸机使用气管导管通气的患者，于导管口覆盖湿纱布，并且滴入湿化液3～5滴/h，保持每日湿化量不少于250 mL［4］。此外，给予沐舒坦等药物雾化吸入祛痰、排痰，减少吸痰次数和黏膜损伤。

3．4．2 规范吸痰操作 依据病人及气管套管情况选定合适、质软、带有侧孔且管壁平滑的吸痰管;选择合适的吸痰时机，适时吸痰。如果观察患者出现痰鸣音、呼吸机压力报警、血氧饱和度下降、患者咳嗽咳痰增多和导管分泌物增加时给予吸痰;吸痰操作细心、动作轻柔，吸痰前可刺激患者主动咳嗽促使分泌物从小气道运动到较大气道，每次吸痰不超过15 s，并且每次间隔3 min，吸痰期间注意观察生命体征变化，必要时吸痰前后给予高浓度吸氧。吸痰时将吸痰管伸入气管导管直至气管、支气管内，送下吸痰管时不要负压，往回吸引的同时旋转吸痰管并保持负压小于6．7 kPa。注重上述细节，减少吸引时的气道黏膜损伤，避免气道出血。

3．5 气管导管管理 正确的气管套管管理包括:①采用合适型号的气管套管，避免因套管过大压迫气道造成损伤。有报道［6］采用低压气囊，充气不能过多，间隔4～6 h气囊放气，使局部气管血液供应得以恢复，避免黏膜组织的压迫、坏死。②定期更换气管套管。

3．6 预防感染 建立人工气道后，容易合并双重或者多重感染。治疗期间，定期进行血、痰培养，采用有效的抗生素治疗。此外，临床、护理操作方面，注重无菌操作，尽可能减少交叉感染。

3．7 大出血的处理 由于技术操作或者解剖变异等因素，行气管切开术可出现大出血，常见来源为头臂动静脉及分支、颈内动脉和甲状腺上、下动静脉等血管的损伤出血，变化凶险，可因短期内气道大量积血、窒息死亡。因此手术操作时要注意避免副损伤，观察术野、纱布是否渗血，观察吸痰颜色及量的变化。如果出现大出血，立即通知医生并积极配合抢救。操作:保持呼吸道通畅，用吸痰管吸出积血;同时调整气管插管的位置，协助压迫止血;对于气道内黏膜损伤的急性出血，还可以局部加以麻黄碱或肾上腺素等缩血管药物止血;必要时行纤支镜下局部观察出血部位及确切局部止血治疗。

ICU危重患者多数建立人工气道接受呼吸机辅助通气治疗，一旦发生气道出血则容易阻塞呼吸道，不及时处理则可出现严重并发症甚至死亡。出血较少者易引起小气道堵塞而发生局限性肺不张，出血量大则易窒息而危及生命。严格无菌操作，动作轻柔，避免粗暴吸痰操作而导致气道黏膜损伤气道的出血;同时，适时吸痰，避免吸痰增多后来回牵动套管及因气管刺激过大引起的剧烈咳嗽，导致导管在气管内上下移动引起机械性损伤而加重气道出血。出现气道出血时，要及时吸痰并消除气道内积血，保证呼吸道通畅，充分给氧，避免窒息危及生命。合理的护理措施对有效控制气道出血、避免严重并发症的发生极为重要。因此，严格的无菌操作，合理的气管切开术，规范技术操作和气道管理，加强责任心教育和人员的培养，是有效减少和防范气道出血、提高治愈率的重要因素。

［1］ 王 静，苗春艳．ICU患者人工气道内痰痂形成的高危因素及护理对策分析［J］．中国医学创新，2013，7(10):57－58．

［2］ 冯晓芬，张 静．气管切开术后并发大出血5例分析［J］．职业卫生与病伤，2006，4(21):277．

［3］ 杜霞荣．老年危重病人气管切开术后气道出血的原因及护理［J］．全科护理，2012，4(10):1122 －1124．

［4］ 邵小平．ICU难治性气道出血的原因及护理［J］．解放军护理杂志，2006，23(7):77．

［5］ 聂玉玲．ICU难治性气道出血的相关原因分析及护理［J］．中国社区医师(医学专业)，2012，23(14):245 －246．