国内外住院医师规范化培训考核评价模式的研究

胡 滨

（天津市医学考试中心，天津 120000)

住院医师规范化培训制度始于19世纪末的德国，现在美国、英国等国家已经建立起了较为完善的住院医师规范化培训制度，在其住院医师培养的全过程中，标准系统的考核与评估贯穿始终。美国于1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序，其医学院在校学生需要通过第一步及第二步美国医师资格考试后，才有资格申请住院医师培训。与美国相似，德国6年高等医学教育期间要通过三个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过18个月的注册前住院医师培训，考试合格后才能成为完全注册住院医师。在培训过程中，美国住院医师要接受病案评审、培训期间考试、各学科委员会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核等，用以考核评价其核心能力。加拿大要求在培训结束之后接受由加拿大皇家医学院考试委员会组织的笔试、口试和技能考试的全国统一考试，住院医师通过考试后获得合格证书。日本则是通过书面、口试和实际操作三部分考试来确认。英国自 2005年开始推动“现代医学职业”（Modemising Medical Career，MMC）计划，并强调建立以工作场所为基础（Workplace-Based Assessment）的评估模式后，欧洲地区、澳大利亚以及我国台北地区广泛使用该模式来评估住院医师的教育效果。

1 美国住院医师考核模式

美国住院医师的考核模式主要包含了：考核形式、考核标准与考核方法等三个方面的内容[1]。

1.1 考核形式

美国于 1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序，其在医学院学习的学生均需要通过美国医师资格考试，才有资格申请住院医师培训。在培训过程中，美国住院医师要接受病案评审、培训期间考试、各学科委员会组织的执业注册考试、临床能力测试和标准化病人考核等各种形式的日常考核及年度考核。

1.2 考核标准

美国毕业后医学教育委员提出住院医师所应具备的核心能力包括病人照顾、医学知识、临床工作中的学习与改善、人际沟通能力、专业素养和基于系统的临床实践等六项。对住院医师的考核标准按照这六项能力所包含的内容指定。

1.3 考核方法

2000年 9月，美国毕业后医学教育认证理事会（ACGME）和美国专科医师委员会（ABMS）共同公布了《毕业后教育受训者能力考核方法表》。该表就像一个“工具箱”，不同的专科委员会都可以从中选用合理有效的考核方法来实施住院医师培训的考核。“工具箱”着重考核住院医师的六大核心能力。每一方面的考核内容都规定了相应的、明确的培训要求，并且该“工具箱”对每一项能力要求都提供了相应的数种考核方法，以供专科委员会根据培训的内容和阶段，有针对性地进行挑选。每种考核方法都从简介、用途、科学性、可操作性四方面进行了详细描述，保证其在实践中的可信度，其中几种方法对我国住院医师培训的改进和完善都具有较高的参考价值。如全方位评估、病例激发回忆口试（CSR）、客观结构化临床测验（OSCE）、模拟、模型和标准化病人测验（SP）等。

2 英国住院医师培训考核模式

2.1 考核形式

英国自2005年开始推动“现代医学职业”计划[2]，并强调建立以工作场所为基础（Workplace-Based Assessment）的考核模式来评估住院医师的教育效果。自2007年8月开始，英国皇家全科医学专科医师考试率先采用新的综合性考核模式，包含多选题形式的应用性知识测验；临床技术评估，主要有模拟手术、多站考核等；工作场所评估（WPBA）。

2.2 考核标准

英国住院医师培训的目的是令住院医师能够获得在任何专科领域都必须具备的核心临床能力。综合医学委员会(General Medical Council，GMC）设定住院医师适任所应具备的核心能力包括：良好临床照顾；维持跟得上时代的医疗专业；教学与训练并进；良好医患关系；良好团队协作；公正正直；身体健康。

2.3 考核方法

WPBA（Workplace-Based Assessment，WPBA）模式是英国住院医师考核中比较有特点的考核模式。WPBA是一个基于工作场所的由多种测评工具组成的评估医师能力的综合架构，注重对住院医师在实践工作中的表现进行科学评判。除临床评估外，WPBA还含有医疗技巧评估和个案报告等诸多内容，由被评估的住院医师自主选择评估时间、内容及评估者。评估者将评估结果及时反馈并提供建议，使教学与评估能够很好地结合在一起。WPBA的主要测评工具包括了迷你临床演练、操作技能直接观察和多源反馈等，通过真实工作场景下的多种测评工具多次量化评估，对住院医师的能力进行有效的评价和反馈。

3 德国住院医师培训考核模式

德国住院医师的培训目标同样是要造就高水平的临床医师，培训出高质量的临床应用型人才。德国住院医师在年终均要参加由主任医师主持，专科科室内各级医师均要参与对科室内住院医师进行评估的培训总结。评估时注重实际临床技能、注重实践和应用以及沟通交流能力等方面。

德国住院医师培训有着十分严格的考核评价制度，住院医师的考核一般均采用多选题考核与病历记录检查相结合的方式进行。同时，在考核后填写的评分记录表需要对各讲课专家的教学内容、组织、言语表达、教材结构、教学方式、引用资料等都要作出客观的评估，以了解继续教育的内容是否切合实际，是否有收益和提高，教学上存在的问题等。考试方法和难度类似于英国和美国的办法。

4 我国住院医师培训考核评价模式

当前，我国部分省市在住院医师的考核评价工作中一直在积极探索新的形式，通过多样化的考核手段检验住院医师培训质量。其中，天津市、辽宁省、北京市和江苏省等省市在考核工作的创新实践上走在了全国的前列。

4.1 天津市住院医师规范化培训阶段考核

天津市住院医师规范化培训的考核评价在 2011年进行了改革，凡2009年开始参加本市住院医师规范化培训的学员均应参加新阶段考核。考核内容严格按照规范化培训细则要求并结合临床发展实际，注重考核学员基本临床技能和常见病与多发病的规范诊疗技术掌握，以及综合分析问题、科学正确诊断和鉴别诊断、正确和规范处理问题的能力。

考核实施三个模块，包括人机对话的临床基本技能考核、临床实训基地的基本临床技能和专业技能的操作考核、临床实际诊疗过程的综合能力考核三个部分。

4.1.1 计算机人机对话考试

计算机人机对话考试涉及影像学图像、心电图和心音听诊、检验报告、内外妇儿急症常见多发病的临床综合性知识等。考试题型为选择题和判断题，时间为 100 min。主要考核学员的综合分析问题和解决问题的能力，考核的具体内容包括针对各专业常见病、多发病的影像学检查、对心电图和心音听诊以及临床检验报告等做出正确的临床判断和诊断。

4.1.2 临床技能操作考核

临床技能操作考核的考试时间为 100 min，需要在培训基地进行。具体分为通科技能和专业技能两个方面。通科技能主要是包含内外妇儿急症常规病例及分析后采取的操作；而专业技能是指各专业要求的临床技能操作。

4.1.3 临床实践考核

临床实践考核是利用临床患者或者标准化病人（SP）进行考核，主要考核对常见病、多发病患者临床基本功，包括问诊、检查、病历书写，要求规范、诊断正确、治疗方案和提出的进一步检查内容较全面和准确，考察学员的医患沟通技巧、医德医风和专业素养与技能。

4.2 辽宁省住院医师规范化培训阶段考核

辽宁省的住院医师规范化培训从 2007年开始正式招生培训[3]。经过第一阶段的培训学员可以进入阶段考核阶段。考核工作由辽宁省基层卫生人员培训中心统一组织实施，其住院医师阶段性考核评价的方法主要包含有笔试、标准化病人（SP）和计算机模拟病例（CCS）等，分别考核住院医师的理论知识水平和临床实践能力。其中，理论考核主要是以笔试的形式完成，试卷根据卫生部所确定的基地分为19个专业，分别考核各个专业相关内容。每个专业考卷的试题均为150题，题型包括单选题和多选题等，考试时间为2 h。

4.2.1 标准化病人考试（SP）

辽宁省的标准化病人考试共含有4个考站。所有医师都必须具备的内外妇儿四大专业的基本知识和能力，其形式为多项选择题，每站考试时间为20 min，主要考核住院医师的病史采集、体格检查、病例分析、临床诊断和处理能力。参与考核的标准化病人均经过统一的培训，使考核的评估价值具有科学性和参考性。

4.2.2 计算机模拟病例考试

计算机模拟病例考试(CCS)是由计算机模拟真实病例，考核分为2个考站，每个考站时间为20 min。CCS考试侧重于考核应试者解决临床实际问题的能力。

4.3 北京市住院医师规范化培训阶段考核

北京市的住院医师规范化培训工作是在毕业后继续医学教育委员会的领导下进行的[4]。北京市住院医师阶段性考核评价含有专业外语、专业理论、临床思维及临床技能四项，具体形式包含面试、笔试和实践操作等。

专业外语和专业理论的考核主要是采取笔试的形式。题型包含选择题、填空题、简答题、论述题等多种题型。其中，专业理论考试包含临床基础知识和医学发展新进展等多项内容。临床思维分析能力的考核主要是以面试形式进行。面试时评委要提出一些有代表性的临床实际病例令住院医师进行分析，从住院医师对该病例的检查、诊断、鉴别诊断、治疗中对住院医师的临床思维能力、判断分析能力和表达能力等几个方面进行评分。临床技能考核的最主要方式是实践操作，考核可以在日常工作中设定时间，在门诊、病房、手术室、实验室、病理解剖室等工作场所进行。

4.4 江苏省住院医师规范化培训阶段考核

江苏省的住院医师规范化培训考务工作由江苏省毕业后医学教育研究室会同省卫生人才交流服务中心负责实施。各市卫生局在省辖市设立考场并负责本辖区的考务工作。部、省属医疗单位委托所在地的市卫生局统一安排。考核评价方法含有笔试、心电图、影像阅片、体格检查、答辩、操作、病例书写和计算机人机对话[5]。考试分为理论考核和技能考核两个部分。其中住院医师规范化培训第一阶段、第二阶段理论考试均实行全省统考，考试内容参考卫生部《专科医师培训标准（试行）》、《江苏省住院医师规范化培训大纲》。2010年起江苏省的理论考核统一采用计算机人机对话的考试形式。题型均为客观题，包括单选题、多选题和案例分析题，试卷总分均为100分，考试时间为2 h。住院医师的临床技能考核是由江苏省各市的市卫生局统一组织。省内的部、省属医疗单位则根据自身培训开展情况自行组织，考核的重点是操作技能和解决临床实际问题的能力。

5 借鉴与建议

鉴于医学学科的性质和特点，医学培训的目标和要求、培训过程及评价制度应该是具有国际通用性和可比性的。因此我国应结合自身的文化背景和教育培训环境，引进和借鉴国内外一些成功的经验和方法。

5.1 设立专门的评估机构

建立专门的机构，对住院医师规范化培训和评估工作进行科学的指导、管理和监督，全面负责全市临床住院医师规范化培训的计划、组织、管理、考核等工作。

5.2 以能力培养为核心，完善住院医师的培训标准

目前我国住院医师培训的重心还是落在知识传授、临床技术操作训练等层面，这些只是医疗最基本的要求[6]。改进现有住院医师训练计划，建立以培养核心能力为导向的住院医师培训制度，强调职业精神、道德素养、人际沟通等核心能力的培养，并对每项能力均制订出具体的标准和评估方法。

5.3 实施多元化评估，健全住院医师的考核评价体系

目前住院医师评价过于简单，大多是轮转手册加科室考评，有的甚至以简单纸笔考试代替考核。建议采取笔试、口试、操作、情景模拟等多种方式；包含日常考核、出科考核、年度考核和结业考核等多种类型；实施多时段、多工具、多教师的多元化评估。

5.4 建立师资培训认证制

“师徒制”是医学人才培养的一个突出特点，带教导师在具备一定专业能力和职业素养的同时，还应有与时俱进的教育理念和教学评价技巧。因此需要建立师资培训认证制，强化对带教导师的培训和资格确认，并规定资格的有效期，定期换证。

5.5 提高管理水平，确保住院医师培训的质量

在培养目标上仅仅依靠专家论证，且一旦公布便在相当长的一段时期内保持不变，往往得不到及时完善；在评价方法上，虽然一些测评工具已经在临床教学培训中被采用，但其科学性和有效性却没有得到衡量，缺乏效度、信度等教育和心理测量学的科学依据，因而难以发挥形成性评估或总结性评估的作用。

[1] 陈玉馄.教育评价学[M].北京：人民教育出版社,1999.

[2] 许建铺,赵世诚,杜智敏,等.教育测量与评价[M].北京：教育科学出版社,1992.

[3] 曹 伟.WPBA在英国毕业后医学教育中的应用[J].复旦教育论坛,2010,8(4)：92-96.

[4] 邓琳子,李玉霞.住院医师培训过程考核规范化的探讨[J].继续医学教育,2010,24：3-6.

[5] 石景芬,王星月,王旭阳.住院医师/专科医师对规范化培训带教师资和培训管理的满意度调查分析[J].中国医院管理,2010,30：36-38.

[6] 李文庆,张连云,杨文秀.专科医师培训人力资源管理体系调查研究[J].中国卫生事业管理,2010,3：197-199.