医院分级管理制度研究

郭静清，牟 岚，金新政

（1.云南省罗平人民医院，云南 罗平 655800； 2.华中科技大学同济医学院，湖北 武汉 430030）

1989年11月卫生部颁布《医院分级管理办法（试行草案）》，一改我国医院等级不明、管理混乱的状况，至今,我国的综合医院分级管理已走过了20多个年头。实施医院分级管理，是医院管理理论和实践上的重要变革，是向国际现代科学医院管理接轨的重要尝试，也是我国医药卫生事业发展的必然选择。

1 我国医院分级管理的基本原理

我国的医院分级管理制度按照医院的不同功能和任务，将医院划分为一、二、三级，每一级又划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，一共是三级十等。医院的级别根据当地的区域卫生规划预先划定，然后经过医院等级评审确定等级，也就是说，医院能够争创等次不能争创级别。实施综合医院的分级管理，其目的在于变革不合理的医院管理体制，建立和健全科学的医院管理体制，调整和完善三级卫生保健网络，提高医疗服务质量、服务水平以及科学管理的水平，更好地为人民提供优质医疗卫生服务[1]。

医院分级管理制度运用了范性对比和目标管理原理。简而言之，范性对比即将同类医院的条件、资料等进行组配，形成一个“平均”的模型，再将自身情况与之比较，发现不同[2]。不同等级医院的评审与分级管理就是将医院与相应等级的“平均”模型进行比较，优于“平均”模型则获得该等级称号，反之则不通过。不仅分级管理办法的制定是范性对比的过程，从医院的角度来讲，也要运用范性对比与“平均”模型进行对比，发现自身不足，明确需要改进的地方。分级管理的过程同样也是目标管理的过程，医院以一定的等级要求为目标，不断改进业务水平和管理水平，从而巩固我国的三级卫生保健网络、促进卫生事业健康发展。

2 国外医院分级管理与评审

1957年，世界卫生组织的“医疗服务组织专家委员会”首次提出了三级医院的模式[3]。医院评审最早出现在美国，随后推广到加拿大、欧洲、日本等国家和地区。

2.1 美国

世界上最早开展医院评审的国家就是美国，早在1917年就已有医院评审的雏形。成立于1987年的美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）目前是美国乃至全世界的医疗机构评审的权威机构。JCAHO是非政府性质的第三方评价机构，下设国际部向其他国家和地区的医疗机构提供评审服务。美国的医院评审于1965被合法化，医疗机构只有通过JCAHO的评审才能获得联邦和州政府支付的Medicare（老年人、残疾人的医疗照顾计划）和Medicaid（穷人医疗援助计划）两大保险计划的偿付[4]。

2.2 日本

19世纪80年代，日本政府和医师协会开始共同研究医院分级管理和评价问题，1995年正式成立了医疗机构质量评价组织，性质为事业单位，于1997年开始正式的评审工作。日本在医疗卫生区域规划的基础上，采取了“S”、“M”、“L”三个级别的、具有层次性、整体性的三级保健医疗网[5]。此外，日本将医院分为两级两类进行管理，包括普通医院和精神病院，分为A类和B类。

2.3 澳大利亚

澳大利亚的医院评审始于 1974 年。澳大利亚的医院评审机构是卫生服务标准委员会（ACHS），它是独立的非营利组织，通过与医务人员合作共同致力于提高卫生服务质量，促进医疗卫生机构向社会提供更优质的服务[4]。澳大利亚医院评审结果分为五级，分别为优秀（同级别医疗机构中的领跑者）、良好（运营、应急和科研等状况良好）、中等（自身拥有评估系统）、一般（有完整的运营系统）和差（仅有管理制度和规范）。

3 我国医院分级管理的特点

我国的医院分级管理制度是基于我国的“文明医院”评比和三级预防保健网络等成功经验形成的，与国外的医院分级管理和评审相比具有两个显著的特点：

第一，我国的医院分级管理制度和评审工作是由行政管理部门统一制定和组织的。《医疗机构管理条例》是我国各级医院必须遵循的法规，其中也有关于医院分级管理和评审的明文规定，因为医院分级管理和评审对于医院既具有行政强制性也有一定的法律约束力。

第二，我国的医院分级管理制度与医院评审是相结合开展的。分级管理制度是我国医院管理的一种宏观体制，按照不同的任务和功能将医院划分为三级十等，对不同等级的医院实施标准不同的规范管理，级别不能竞争，只能争取等次。这种理念既适应我国区域经济发展差距大、医院发展水平不平衡的实际情况，体现了宏观调控，也可以促进医院提高服务水平和工作效率。

4 我国医院分级管理存在的问题

4.1 缺乏第三方评价

目前我国医院等级评审的主体是卫生行政管理部门和业内协会组织成立的评审委员会，属于行业内部评价，虽然也有部分医院通过了美国的JCI评价，但是国内只有综合医院等级评价具备法律效力。卫生行政部门对医院处于上级领导地位，既是分级管理制度的制定者，也是等级评审标准的制定者和评审的实施者，作为单一的评价的主体，其科学性和客观性易遭质疑。我国的医院评价即使有第三方评价机构介入，但在政府权威的影响下，也容易出现丧失独立性的情况。

4.2 两极分化

实行医院分级管理的目的在于建立良好的管理体制、巩固三级预防保健网络，为民众提供便利、适宜的医疗卫生服务，但现在呈现出的“两极分化”的现象严重影响了我国卫生事业的健康发展。因为医疗卫生服务具有特殊性，关乎“消费者”的生命健康，患者必然选择医术更为精湛、也就是医疗质量更好的医院，而现行的医院分级管理制度将医院分为“三六九等”，单从等级的称号上就容易引导患者涌向级别更高的医院。面对市场经济的竞争，医院从经济和社会效益出发都会追逐高等级。建立分级管理制度的初衷是期望各个级别医院之间实现双向转诊、相互扶助，从而为患者提供适宜的医疗卫生服务，但现实是三甲医院人满为患、愈发壮大而中、小医院门可罗雀、被边缘化。

4.3 重“硬”轻“软”

在 2011年等级医院评审新标准颁布前使用的旧标准中，对医院基础硬件的规定成为了医院间设备竞赛的主要诱因。在不同等级的标准中，医院规模大小、医疗设备的数量、种类等都是“硬标准”，通过集中购置大型先进医疗设备等手段，在迎接等级评审中能够快速产生显著的效果。医院之间的盲目攀比的短期行为，既造成了资金的浪费，也会因为设备投入巨大而产生诱导需求。此外，旧标准缺乏长效监管机制，导致不少医院在评审过后出现质量下滑，为应对评审建立的各项规范、制度名存实亡。

5 我国医院分级管理制度发展对策思考

我国的医院分级管理制度缺乏第三方评价，医院等级评审也在客观上导致了医院发展两极分化的情况。此外，过去重视医院硬件设备而忽视“软件”发展的评审标准也带了诸多弊端。在现有的体制机制之下，第三方评价较难介入，笔者认为可以从医院等级评审制度和管理制度入手，保证评审标准尽量客观、量化和全面，减少人为因素对评审和管理的影响。而且新版的医院等级评审标准做出了较大的改动，更加关注医院的“软件”，并按照PDCA质量持续改进的理念推进，相信在新一轮的医院等级评审中，“重硬轻软”的情况会大大改善。笔者还建议，在医院等级评审中可以将评定的结果名称去“等级”化，采用“区域医疗中心”、“社区医疗中心”等不会直接体现“高低”之分的称号，有利于患者选择适宜的医疗卫生服务。此外，还应当积极推行双向转诊制度，实现医疗服务的合理高效利用。

虽然我国实行的医院分级管理制度还存在一些问题，但从具体国情和卫生事业发展的现状出发，在现有体制机制内还是取得了巨大成效。在新的评审标准出台、新的一轮评审开展的情况下，相信医院分级管理制度能够得到完善，继续为维护三级预防保健网络和促进居民健康做出新的贡献。

[1] 张自宽.积极稳步地开展医院分级管理与医院评审工作——为《中国医院管理》杂志创刊十周年而作[J].中国医院管理,1991,11(4)：28-31.

[2] 王小才,李秀瑛.范性对比、目标管理与医院分级管理[J].卫生软科学,1994,(3)：32-33.

[3] 庞国明.医院分级管理制度的缺失[J].当代医学,2006,9：31-33.

[4] 何有琴,刘 岩,刘亚民,等. 国外医院评审的历史与经验及其对我国医院评审的启示[J].卫生软科学,2007,21(6)：458-461.

[5] 孙国秀.浅谈医院分级管理与改革[J].中国卫生事业管理,1993,4：210-212.