公立医院改革中预防医务人员职务犯罪体系建设初探

徐亚英

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

医务人员的职务犯罪多见于“收红包”、“拿回扣”等行为.“收红包”造成了横向上的不公平，部分医务人员以红包金额的多寡为评判标准来确定治疗先后顺序，有悖于按病情轻重缓急收治这一基本的职业操守，降低了弱势患者的就诊率。“拿回扣”则形成的代际间纵向上的不公平，使医药费用逐年增长，“看病难、看病贵”成为困扰患者及其家庭的问题，医患关系随之日益恶化。因此，加强预防职务犯罪体系建设是深化公立医院改革的重要环节，对于缓解“看病难、看病贵”问题，及促进卫生系统的廉政建设具有积极意义。

1 公立医院医务人员职务犯罪的成因分析

1.1 医疗资源稀缺，造成卖方市场

公立医院是我国医疗资源的主体，由于双向转诊制度的不健全，大型公立医院承担门诊和住院两大部分的看病任务，门庭若市，而社区卫生医疗机构等则门可罗雀。从目前的现状来看，公立医院所提供的服务远远不能满足患者的需求，尤其是等级比较高的大型三甲医院，其先进的诊疗技术和良好的口碑吸引不少外地求医者慕名而来。在这种情况下就造成了供不应求的卖方市场，患者为了能得到接受救治的机会而采取寻租的办法。

1.2 “以药养医”体制的负面影响

根据《中国卫生统计年鉴》数据显示，药品收入占医院总收入的50%以上，药品“零差率”改革虽有一定的效果，但是由于其目录覆盖药品范围较窄亟待拓展，不能完全消除以药养医体制对医疗卫生体系带来的困境。

1.2.1 公立医院公益性弱化

以药养医体制的存在，使得医疗机构不得不把医生的工资福利待遇与医护人员的个人诊疗量和检查量相挂钩，这就导致多数医护人员不顾医疗原则，开“大处方、大检查”，更使得医院的公益性理念弱化，导致公立医院进一步趋于企业化经营，从而严重背离了医疗卫生公益性的基本属性。政府削减对公立医院的投入，以政策换财政投入，表面上是为了发挥医院的主观能动性，提高医院医务工作者的工作积极性，但实际上却成为医务人员职务犯罪的主要诱因。

1.2.2 公立医院逐步市场化

政府减少投入后，公立医院为了创收，普遍采取将创收指标细化到科室的做法，个人利益与医院的集体利益捆绑，医务人员在层层下达的指标压力下，行为发生偏颇。创收能力的大小，成为衡量个人工作能力的标准。至此，公立医院与一般逐利的企业无异，这种做法与医疗机构应以救死扶伤为原动力相反，不少人从中发现了商机，使大大小小的医疗机构遍地开花。在市场经济的滚滚洪流中，公立医院这一性质特殊的机构到底应不应该接受洗礼？从近几年的发展来看，公立医院市场化带来的工作任务指标化，成为了医务人员职务犯罪的一大诱因。

1.3 个人思想道德滑坡，法制观念淡薄

医务工作者每天的治疗任务繁忙，接受职务犯罪预防及思想教育往往流于形式，导致一些医务工作者被权和利蒙蔽双眼，受社会不良风气的影响，个人思想道德急速滑坡。有些医务工作者尽管高知高职，但法制观念淡薄，一方面是因为国家法制不健全，法律法规的制定及更新存在一定程度的滞后性，所以对医院职务犯罪的界定及量刑模糊。另一方面是由于从众心理，某些医务人员导致公立医院职务犯罪案件层出不穷。

1.4 国家、社会外部及医院内部的监督与惩处机制不严

一方面，公立医院缺乏一整套完备的监督检验机制，加之社会公众由于信息不对称，往往难以参与监管。另一方面，医院内部没有建立严格的职务犯罪惩处机制，某些地区医院仅采取罚款等措施，这些不痛不痒的小惩，根本治标不治本，惩罚效果不明显。行业协会的监管不力，医院行业间缺少通行的诚信档案体系。

2 加强公立医院预防职务犯罪体系建设的有效途径

2.1 加强制度建设，完善预防职务犯罪制度体系

2.1.1 加强内控机制

严格办事程序，针对重点部门、关键环节，建立和完善规章制度，在议事决策、干部任免、基建工程及大宗物资采购招标、医疗服务等方面做到有章可循。尤其是职务犯罪的易发、多发部位，严格执行设备招标采购制度、药品集中招标采购制、后勤大宗物资采购招标制、财务收支两条线管理等制度，建立健全医院廉政规定以及与基建工程有关的管理制度，增强制度约束力[1]。

2.1.2 改革支付制度

后付制即医保报销制度，这种支付方式的漏洞就是会使医生开大处方、大检查的风险提高，患者与医务人员共谋，恶意倾占基本医疗保险基金。这种做法是对医疗保险基金的严重浪费，副作用是造成医药费用逐年上涨。控制医药费用是确保医疗卫生事业可持续发展的重要保障，是在目前经济社会发展水平下实现“人人享有基本医疗卫生服务”的根本举措。而支付方式的改革是控费的关键所在，总额预付制是目前较为先进的支付方式，是费用控制管理的重要手段。所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。不少的专家推崇这一制度，主要是因为该制度较之现行的医保支付方式，加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，有效预防职务犯罪，同时切实减轻患者负担。

2.1.3 建立多中心监督制度

首先，作为一级主体的公立医院本身建立内部监督机制，对于职务犯罪的医务人员进行公示、惩处，建立医德档案。其次，作为次级主体的以患者为代表的社会公众对公立医院进行监督，这首先就要解决信息不对称问题，解决办法是建立网络平台，处方、治疗信息可以通过客户端进行浏览，确保群众享有用药知情权[2]，接受群众的监督。最后，引入第三方监督，如总额预付制相配套的就是社保机构与公立医院签署医疗保险服务协议，社保机构为了保证医院在可控范围内会对医院进行及时的检查监督，组成专家团对处方进行检查。

2.2 完善业务考核机制，推行绩效考评

针对医院重业务培训、轻思想教育，重业务考核、轻医德评价的现状，应逐步形成以考核医德、医风为核心内容的医疗质量与数量相结合的绩效考评机制，把医德医风的职业评价标准纳入医院的目标管理中，并将考核结果与医务人员的收入挂钩[3]，施行绩效工资制。这也是公立医院改革的重要任务之一，但如不完全取消以药养医制度，就无法真正意义上实现绩效工资制度，即使推行，也会扭曲变形，将原来的“指标”换成“绩效”，这种换汤不换药的做法，对于预防职务犯罪是毫无意义的。

2.3 深化医务工作者的思想教育

在公立医院的门户网站上设职务犯罪预防专栏，与职务犯罪预防网进行链接，及时更新。将职务犯罪预防课程作为医院继续教育的辅助课程，定期开班授课，组织医院对相关知识进行学习，加深职务犯罪预防思想教育力度。还可以定期组织检察院与法院的专家团到各大公立医院举办讲座，普及相关法律知识。最后，发挥院内党团力量，各党派的领导以身作则，号召各党派内部成员预防职务犯罪。

目前，在国家反腐倡廉的大环境下，各相关主体都在积极探索预防职务犯罪的有效举措，2012年8月1日，卫生部公布《关于加强公立医院廉洁风险防控的指导意见(征求意见稿)》。其中规定，患者入院时要进行医生不收“红包”、患者不送“红包”双向签字。医患双向承诺是一项创新的廉洁风险防控举措，其出发点是探索解决困扰多年的医德医风问题。但这项举措能否真正发挥作用，还需要相应的工作制度和机制支持，需要实践的检验。预防职务犯罪是公立医院改革的重要环节，而公立医院改革又是深化卫生事业改革五大任务中最艰巨的任务。但是作为与民生息息相关的公立医院应坚持公益性，构建和谐医患关系，积极探索预防职务犯罪的有效途径。

[1]张 敏.探索构建医院预防职务犯罪体系的有效途径[J].江苏卫生事业管理,2011,(5):80-81.

[2]赵 慧.浅谈医疗卫生系统职务犯罪原因及预防措施[J].学理论,2010,(28):135-144.

[3]狄小华,葛 冰,陈子军.医疗体制改革中的职务犯罪预防[J].江苏社会科学,2009,(4):77-82.