成人烟雾病合并甲状腺功能亢进症3例临床分析

梁容仙刘芳芳廖仁昊周万里张东素王肖雅

·病例报告·

成人烟雾病合并甲状腺功能亢进症3例临床分析

梁容仙*刘芳芳*廖仁昊*周万里**张东素*王肖雅*

脑底异常血管网病 甲状腺功能亢进症

烟雾病（moyamoya disease，MMD）又称自发性Willis环闭塞症，是一种以双侧颈内动脉末端以及大脑前动脉和大脑中动脉起始部内膜缓慢增厚，管腔逐渐狭窄甚至闭塞，脑底穿支动脉代偿性扩张为特征的疾病。其确切病因至今尚不明确，近年来，MMD合并甲状腺功能亢进（hyperthy⁃roidism）偶有报道，推测二者之间存在着一定的联系。本文总结我院成人MMD合并甲亢患者3例，分析其临床特征、影像学表现，并探讨其可能的发病机制，现报告如下。

1 临床资料

病例1，女，25岁，因“左侧肢体无力10 d”入院。神经专科查体：神清，言语略欠清晰。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左上肢近端肌力3级，远端2级，左下肢肌力3+级，左侧Babinski征（+）。实验室检查：血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）12.55 pmol/L，血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）70.24 pmol/L，促甲状腺素（thy⁃roidstimulating hormone，TSH）0.01 mIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体4000 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体274.2 IU/mL，谷丙转氨酶81 g/L，谷草转氨酶64g/L，白细胞总数12.4× 109/L，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉、抗链“O”、类风湿因子均阴性，凝血4项、梅毒、HIV及乙肝、丙肝抗原抗体检查未见异常。甲状腺超声示甲状腺增大，回声粗糙，左叶4.3 cm×1.9 cm×2.0 cm，右叶4.1 cm×1.8 cm× 1.9 cm。头颅MRI示右侧额颞顶叶、基底节区急性脑梗死，见图1A；MR血管成像（MR angiography，MRA）示双侧大脑中动脉闭塞，双侧颈内动脉末端及大脑前动脉起始部狭窄及闭塞（见图1B）。数字减影血管造影（digital sub⁃ traction angiography，DSA）示两侧颈内动脉末端，两侧大脑中动脉主干及分支，两侧大脑前动脉起始段显影浅淡，脑底烟雾状血管网形成（见图1C）。诊断：急性脑梗死；MMD；甲状腺功能亢进症。给予改善循环及阿司匹林等治疗，并予甲巯咪唑10 mg，每日3次口服，10 d后患者言语清晰、肌力明显改善出院，此后甲巯咪唑逐渐减量，5 mg/d维持16个月，复查甲功恢复正常。随访2年未复发。

病例2，女，39岁。因“右侧肢体无力5 d”入院。既往“甲亢史”3年，6月前自行停用抗甲状腺素药物。查体：不完全性运动性失语，右侧肢体肌力4级，右侧Babinski征（+）。空腹血糖4.56 mmol/L，糖化血红蛋白5.3%。FT3：7.12 pmol/L，FT4：23.25 pmol/L，TSH：0.07mIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体378.63 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体154.87 IU/mL，抗心磷脂抗体弱阳性。肝肾功能、血电解质、同型半胱氨酸、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体及免疫球蛋白测定均未见异常。头颅MRI示左侧基底节区急性脑梗死（见图2A）；MRA示双侧颈内动脉末端、大脑中动脉闭塞（见图2B）。DSA示双侧颈内动脉末端、大脑中动脉闭塞，局部烟雾状血管形成（见图2C）。诊断：急性脑梗死；MMD；甲状腺功能亢进症。予以依达拉奉、阿司匹林等治疗，并予丙硫氧嘧啶100 mg，每日2次口服。出院时言语功能好转，可自行下床行走。查体：不完全运动性失语，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，右侧Babinski征（+）。出院后丙硫氧嘧啶逐渐减量，50 mg/d维持10个月，复查甲功恢复正常。随访1年半未复发。

病例3，男，48岁，因“发作性头晕伴左侧肢体无力2d”入院。神经专科查体：示齿、伸舌无偏斜。四肢肌力5级，病理征阴性。实验室检查：空腹血糖4.6 mmol/L，FT3：10.8 pmol/L，FT4：25.5 pmol/L，TSH：0.015 mIU/L，CRP17.8 mg/L，血沉、抗链“O”、类风湿因子、抗核抗体谱均阴性；凝血4项、梅毒、艾滋及乙肝、丙肝抗原抗体化验未见异常。头颅MRI示双侧基底节区、放射冠、左枕叶多发性脑梗死，部分软化灶形成（见图3A）；头颅MRA示双侧大脑前、中、后动脉管壁不规整，双侧大脑中、后动脉可见局限性信号缺失（见图3B）。DSA示①右侧大脑中动脉M1段近端狭窄、闭塞；局部少量烟雾状血管形成，②左侧颈内动脉末端狭窄、闭塞，左侧基底节区烟雾状侧枝血管网形成（见图3C）。诊断：短暂性脑缺血发作；MMD；甲状腺功能亢进症。给予低分子肝素钙、阿司匹林等治疗，并给予甲巯咪唑5 mg，每日3次口服，患者未再发作，2周后出院。出院后甲巯咪唑5 mg/ d维持6个月，复查甲功恢复正常。随访1年后复发，查体：不完全性运动性失语，伸舌右偏，右上、下肢肌力4+级。

图1 病例1影像学检查 A：MRI示右侧额颞顶叶急性脑梗死；B：MRA示双侧大脑中动脉闭塞，双侧颈内动脉末端及大脑前动脉起始部狭窄及闭塞；C：DSA示左侧颈内动脉末端、大脑中动脉主干及分支、大脑前动脉起始段显影浅淡，脑底烟雾状血管网形成

图2 病例2影像学检查 A：MRI示左侧基底节区急性脑梗死；B：MRA示左侧颈内动脉末端、大脑中动脉闭塞；C：DSA示左侧颈内动脉末端、大脑中动脉闭塞，局部烟雾状血管形成

2 讨论

MMD是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，伴脑底异常团块状血管为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。MMD发病率不高，日本的流行病学研究显示其患病率为6.03/10万人，年发病率为0.54/10万人［1］。MMD与甲亢存在联系，但非常罕见［2］。Kushima等［3］于1991年首次报道二者合并发病，于2000年以后临床报道才逐渐增多，这可能与学者们对MMD的认识程度及MRA等无创筛查手段的极大提高有关。本组3例MMD均为中青年患者，为甲亢的好发年龄，1例既往有甲亢病史，2例住院期间查出甲亢，所有患者未发现其他脑血管病危险因素，均以缺血性脑卒中形式发病，且入院前均未对甲亢进行规范化治疗，入院后所有患者接受口服抗甲亢药物等非手术疗法后，神经系统症状得到显著改善。提示甲亢可能是MMD患者发病的危险因素。有关甲亢合并MMD的确切机制尚不十分清楚。这2种疾病在免疫反应、动脉管壁炎性改变及血流动力学、遗传方面可能存在病因学联系。Ohba等[4]报道，T细胞介导免疫反应参与烟雾综合征的发病。而T细胞的功能被认为是甲亢发病的一个重要因素。Jeong等[5]报道，Graves病患者接受大剂量甲基氢化泼尼松和血浆置换后，烟雾状血管改变逐渐改善，提示免疫状态改变也许是联系这两种疾病的关键。另外，甲状腺毒血症增强了交感神经的活性，交感神经兴奋可以减少局部血流引起急性脑缺血症状。不仅如此，局部的交感神经刺激可能产生颈动脉的病理改变，Tokimura等[6]报道Graves病患者的颈动脉硬度在增加。此外，甲状腺毒血症患者的血流处于高凝状态，而血液的高凝状态能够导致缺血事件[7]。尽管有证据表明MMD和甲亢都有遗传倾向，但多数MMD为散发性，本组病例未发现家族史。

图3 病例3影像学检查 A：MRI示双侧基底节区、放射冠、左枕叶多发性脑梗死，部分软化灶形成；B：MRA示双侧大脑前、中、后动脉管壁不规整，双侧大脑中、后动脉可见局限性信号缺失；C：DSA示左侧颈内动脉末端狭窄、闭塞，左侧基底节区烟雾状侧枝血管网形成

总之，目前尚缺乏更深入的研究来证实MMD与甲亢的关系并同时解释二者的发病机制。MMD与甲亢临床上可以并存，但很多甲亢患者症状比较隐匿，而合理调整患者体内的甲状腺激素水平，对改善MMD合并甲亢患者的预后非常重要。因此，对于中青年尤其是女性不明原因的缺血性脑卒中患者，在常规进行MRA等无创血管筛查的同时亦应常规行甲状腺功能筛查，以便得到及时诊治。

[1]Kuriyama S,Kusaka Y,Fujimura M,et al.Prevalence and clini⁃coepidemiological features of moyamoya disease in Japan:find⁃ings from a nationwide epidemiological survey[J].Stroke,2008, 39(1):42-47.

[2]Scott RM,Smith ER.Moyamoya disease and Moyamoya syn⁃drome[J].N Engl J Med,2009,360:1226-1237.

[3]Kushima K,Satoh Y,Ban Y,et al.Graves,thyrotoxicosis and Moyamoya disease[J].Can J Neurol Sci,1991,18(2):140-142.

[4]Ohba S,Nakagawa T,Murakami H.Concurrent Graves'disease and intracranial arterial stenosis/occlusion:special consider⁃ations regarding the state of thyroid function etiology and treat⁃ment[J].Neurosurg Rev,2011,34(3):297-304.

[5]Jeong SK,Seo JY,Nam HS,et al.Thyroid function and internal carotid artery stenosis in ischemic stroke[J].Endocr J,2010,57 (8):711-718.

[6]Tokimura H,Tajitsu K,Takashima H,et al.Familial moyamoya disease associated with Graves'disease in maother and daughter. Two case reports[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2010,50(8):668-674.

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R743.3

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.09.011

* 保定市第一医院神经内科（保定 071000）

** 保定市第一医院介入医学科

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