基于CO SO的国家基本药物制度内部控制模式研究

汤少梁 蒋苏苑

（南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京210029）

基于CO SO的国家基本药物制度内部控制模式研究

汤少梁 蒋苏苑

（南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京210029）

基本药物制度的实施管理与内部控制理论具有一定的互通性。借鉴COSO内部控制理论的精髓，本文确定了基本药物制度的内部控制目标和要素，并在此基础上构建了基本药物制度内部控制模型，提出了完善基本药物制度内部控制的策略。

基本药物制度；内部控制要素；内部控制模型

1 COSO内部控制理论概述

1.1 内部控制理论的发展

内部控制理论是现代管理理论的重要组成部分，它是基于组织内部管理的需要而产生的。内部控制思想先后经历了内部牵制制度、内部控制制度、内部控制结构和内部控制框架四个阶段。完善的内部控制是进一步强化组织内部管理，确保组织资料完整性与真实性的必要保障。

1.2 COSO报告概述

COSO是美国虚假财务报告委员会下属的发起人委员会 （The Committee of Sponsoring Organizations of The National Commission of Fraudulent Financial Reporting）的英文缩写。它是1985年由美国会计协会、美国注册会计师协会、管理会计师协会、国际财务管理人员协会、内部审计师协会联合发起并出资组成的民间组织，旨在探讨财务报告中舞弊行为的根源，并寻求解决之道。两年后，其赞助机构成立COSO，专门研究内部控制问题。1992年9月，COSO发布《内部控制整合框架》，简称COSO报告[1]。

1.3 COSO对内部控制理论的贡献

COSO报告将内部控制定义为由企业董事会、经理阶层和其他员工实施的，为营运的效率效果、财务报告的可靠性、相关法令的遵循性等目标的达成而提供合理保证的过程。COSO规定了内部控制整合框架主要由五项要素构成，即控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与评价。它为组织的发展提供了一个广泛的控制框架，使组织的内部控制在内容上不再局限于会计控制，而是拓展到管理层面，从一个更高、更系统化的角度给出了内部控制的框架体系。COSO理论目前已被国际上很多企业应用于内部控制，特别是在对安全性要求较高的金融、保险领域，并出现了向学校、医疗机构等事业单位管理渗透的趋势[2]。

2 基本药物制度与内部控制的互通性

2.1 基本药物制度与内部控制总体目标的互通性

基本药物制度推行的目标是保证基本药物的可负担性和可获得性，保证基本药物及时、足量、保质的供应，是满足广大群众用药需求的关键因素[3]。相关医疗卫生机构必须不断提高服务能力与服务质量，提升管理水平，实现供、需、管三方共同发展。这是基本药物制度管理的目标，也是内部控制中要求体现营运的效率效果的运行目标。

在基本药物管理中，管理者需要真实、准确的信息才能做出正确的决策。通过制度建设、组织体系建设、信息系统建设，管理者可掌握基本药物遴选、生产、流通、配送、使用等环节的实际情况，从而减少虚假账目等财务舞弊行为，防止假药劣药在市面上流通的现象出现。这与内部控制中财务报告的可靠性，即信息目标相吻合[2]。

实现基层医疗卫生全部配备使用基本药物，是建立国家基本药物制度的关键环节。各地需根据医疗卫生机构的诊疗范围和服务功能，在目录内配备药品，并按规定比例使用基本药物[4]。基本药物制度是根据国家相关政策法规建立与运行的，就体系内部所涉及到的各个机构和个人而言，都有明确的运行条件与规章制度。这就体现了内部控制中相关法律法规遵从性的规制目标。

2.2 基本药物制度与内部控制体系内容的互通性

基本药物制度实施的内容包括了基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节的有效运行，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接[5]。这与内部控制整合框架中的五项要素，即控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督与评价是互通的。信息与沟通对促进政策制定者与实施者了解政策进程、政策成效，推进其继续积极参与政策的实施具有重要的现实意义[6]。对基本药物制度各个运行环节的控制监督也必不可少，通过对各地区基本药物制度实施情况的调查分析，了解政策在基层医疗卫生机构中的运行效果，从而汲取成功经验，寻求问题所在，在不断的监督与改进中完善基本药物制度。基于此，将内部控制理论运用于基本药物制度的管理中对政策的运行与推进大有裨益[2]。

2.3 COSO内部控制理论对基本药物制度推行的指导意义

COSO报告第一次明确地阐述了内部控制的制定与实施的责任问题，并强调了软控制的作用，如企业文化、内部控制意识等；还强调了管理层的风险意识[7]。就基本药物制度的管理工作而言，要想提高制度实施的经济性、效率性、效能性、公平性，并不仅仅是卫生部门和医疗机构的责任，与之相关的药品生产流通企业、社会保障部门、医疗保险部门以及医疗机构内部的工作人员、普通居民等利益相关者的行为都会影响到基本药物制度的运行效果。因此，运用内部控制的相关理论可以有效地指导基本药物制度运行体系的构建，协调供、需、管三方的沟通与合作，加强各环节间的相互监督、相互促进，实现基本药物制度的切实运行与推广。

3 基本药物制度内部控制要素分析

3.1 控制环境

控制环境是基本药物制度实施内部控制的基础。根据管理学相关理论，控制工作开展需要有三个前提条件，分别为计划前提、组织机构前提和信息沟通网络前提。基本药物制度的内部控制也应基于这三个前提实施环境控制。

首先，应当根据国家卫生政策和新医改的相关要求，结合当地经济发展水平、疾病谱、疾病经济负担等实际情况制定适宜的基本药物制度推广计划，为内部控制工作提供依据。其次，在管理机构内部，要明晰各部门的分工、责任与权利的分配，通过规章制度对人员的行为进行规范和指导，避免出现职责不清、权力交叉等问题。再次，基本药物制度的推行涉及到卫生行政部门、基层医疗机构、公立医院、社会保障机构、医药生产企业等多个部门，应在各机构之间建立良好的信息沟通网络。

3.2 风险评估

基本药物作为人民群众卫生需要中最基本、最重要、最必不可少的一部分药物，从最初的遴选环节到居民的使用环节，都存在着不同的风险。例如，基本药物的集中招标采购过程会面临部分药企垄断的风险，企业间的价格竞争还可能导致需要的基本药物缺货，引发 “断档”风险。如何保证在药品生产企业有利可图的前提下，提供居民负担得起的基本药物，并形成良好的行业竞争环境，是基本药物制度内部控制所面临的一大风险评估问题。

而基本药物制度内部控制中最重要的风险评估是对药品安全的管理评估，卫生监督管理部门应对药品从研发到生产、销售到使用的整个生命周期进行全程监测，将基本药物的安全风险降到最低[8]。其他风险评估的内容还包括经济风险、制度风险、监管风险等。

3.3 控制活动

基本药物制度的实施实际上是一个系统的运行，包含了遴选、生产、定价、流通、使用、补偿、监督七个环节。在进行风险评估后，应对这些环节开展相应的控制活动，保证基本药物制度的顺利运行。根据COSO内部控制理论，控制活动可以分为前馈控制、现场控制和反馈控制[2]。

基本药物制度控制活动的前馈控制包含了组织机构建设、内部控制制度建设、管理人员队伍建设和内部控制理念的培训与宣传，涉及遴选、生产、定价三个环节。现场控制是在基本药物制度运行过程中，管理者对正在开展的活动给予监督、指导，以保证其按照规定的程序和要求进行，主要涉及基本药物的流通和使用环节。反馈控制可以帮助管理者更好地把握基本药物制度的发展规律，涉及基本药物的补偿和监督环节。通过对上年各地区基本药物制度的实施情况进行分析，为本年度统筹模式、补偿比例、补偿范围的确定提供依据。

3.4 信息与沟通

基本药物制度的管理与推广离不开信息网络平台的建设和各利益相关者之间的互动沟通。根据基本药物系统各环节的需要，卫生部门应建立公开的信息网络平台，公布相关政策，并即时更新信息，实现政府与企业、政府与公众、企业与公众三者间的信息共享和互动交流。药品生产流通企业应建立起基本药物的集中采购信息系统，以规范基本药物的生产、供应和流通。医疗机构内部则需建立能够全面反映基本药物配备、使用、补偿等情况的信息系统，完善基本药物制度的运行与管理。

3.5 监督与评价

通过实施监督与评价，能够客观地认识基本药物制度的实施效果及内部控制目标的实现程度。药品不同于其他物品，其质量的优劣、能否及时供应直接影响着人民群众的健康，因此必须实行严格的监管与控制。对基本药物制度的评价主要是依靠卫生部门调查各地区基本药物的实施情况以及企业和公众的反馈，来判断制度的推行是否达到了预期的目标，分析存在的问题，从而对相关政策进行及时的修改补充，对相关机构实施一定的协调整改，促进基本药物制度的不断完善。

4 基本药物制度内部控制模型的构建

图1 基本药物制度内部控制模型

根据我国基本药物制度运行所涉及的环节与影响其实施情况的各种因素，借鉴COSO理论，结合内部控制的目标和要素，构建基本药物制度内部控制模型，见图1。

该模型包含4个主要方面，分别为内部控制目标系统、内部控制风险系统、内部控制协调系统和内部控制诊断系统。内部控制中涵盖供、需、管三方，包含信息目标、运行目标及规制目标；内部控制风险系统包含控制环境和风险评估两个要素；内部控制协调系统主要涉及控制活动要素；内部控制诊断系统则包含信息与沟通、监管与评价两个要素。在此基础上又建立了基本药物制度的激励、制约和保障机制，形成螺旋式上升的管理循环，为提高基本药物制度的经济性、效率性、效能性、公平性提供政策指导[2]。

5 完善基本药物制度内部控制的策略

5.1 激励机制

为提高基本药物的可获得性与可负担性，维持医疗机构的正常经营，政府应逐步提高对卫生领域的财政预算投入。通过制定指标定期对资金的使用情况进行绩效考核，对积极实施基本药物制度的医疗卫生机构和药品生产流通企业予以奖励或表彰[9]。政府还应当为购买基本药物的患者提供更优惠的药费报销政策，增强其使用基本药物的意愿，从而起到向大众推广基本药物制度的作用。

COSO理论特别强调“人”在内部控制中的作用。相关部门应健全基本药物制度的人才选拔机制，定期对基本药物管理人员进行培训，强化其内部控制意识。通过实施绩效考核制度，不断提高其专业素养和管理素质，激励其主动参与并落实基本药物制度的内部控制[2]。

5.2 约束机制

基本药物制度作为国家药物方针政策的基础，加强其法律性、规范性才能保证它的有效实施和制约作用。国家立法机关应将基本药物制度纳入医药卫生法律体系，明确政府、医药企业、医疗卫生机构、医疗保险经办机构、社会第三方、社区及个人在基本用药中的权利和义务。通过对基本药物的研制、生产、流通、使用全过程实施行政监管，实现法律层面上的定型化和具体化，保障基本药物制度在推行过程中真正具有制约与导向的权威性[10]。此外，还需建立和完善药品监测体系和价格监测体系，基本药物制度才能切实、有效地发挥作用。

5.3 保障机制

为保障基本药物制度健康运行，管理人员必须加强风险防范意识，积极建立畅通的信息沟通渠道，方便控制信息与反馈信息在供、需、管三方及机构内部得到快速有效的传播。通过构建信息沟通网络平台，既能实现基本药物信息的交流传播，使药品安全问题及时发现、及时解决，又能为公众提供查询信息和学习知识的渠道。同时，一个先进的信息化平台可以实现监管资源综合利用，减少行政成本，从而提高基本药物监管透明性和行政效率。

[1] 刘玲，孙益全.我国企业内部控制中存在的问题及其完善——COSO报告的影响和借鉴[J].现代农业，2008（8）：95-96.

[2] 陈莉.基于COSO理论的新型农村合作医疗内部控制模式研究[D].武汉：华中科技大学，2011.

[3] 田昕，宋雅然，张新平.国家基本药物制度系统外部环境分析[J].医学与社会，2010,23（4）：52-54.

[4] 金晓明.国家基本药物制度的社会学解读[J].医学与社会，2010，23（2）：55-57.

[5] 莫文娟，笪远锋.关于加强国家基本药物制度监管的探讨[J].中国医药导报，2011，8（33）：142-143.

[6] 张新平，王洪涛，舒占坤，等.基本药物制度实施中的政府部门协调机制研究[J].中国卫生政策研究，2012，5（5）：54-57.

[7] 吴水澎，陈汉文，邵贤弟.企业内部控制理论的发展与启示[J].会计研究，2000（5）：2-8.

[8] 王新洲，张俊，史克勇，等.国家基本药物（化药部分）风险管理平台的建立[J].药物流行病学杂志，2012，21（3）：117-121.

[9] 李振红，宗文红，李哲，等.国家基本药物制度的实施现状及完善对策探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25（6）：1-3.

[10] 杨帅，常刚，刘志远.实施国家基本药物制度的难点问题思考[J].中国药房，2010，21（12）：1073-1074.

Research on the Internal Control Model of National Essential Medicine System Based on the COSO Theory

Tang Shaoliang，Jiang Suyuan （The Institute of Economic Management of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210029，China）

The implementation and management of the national essential medicine system and the internal control theory have certain interoperability.Drawing on the essence of the COSO internal control theory，this essay defined the objectives and the elements of internal control of the national essential medicine system.On this basis the internal control model of the national essential medicine system was established and the strategies were proposed to improve the internal control of the national essential medicine system.

National Essential Medicine System；Internal Control Elements；Internal Control Model

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.07.003

2012-11-16）

2011年度教育部人文社会科学研究项目（11YJA630112），江苏省社会科学基金项目（07SJD630061）

汤少梁，男，博士，教授，硕士生导师。研究方向：基本药物政策研究、卫生政策研究、卫生事业管理。通讯作者：E-mail：tangshaoliang@126.com

蒋苏苑，女，在读硕士。研究方向：卫生事业管理。E-mail：jiangsy228@163.com