椎弓根钉技术在胸腰椎结核治疗中的应用

施 力

椎弓根钉技术在胸腰椎结核治疗中的应用

施 力

（赣州市第五人民医院骨科，江西，赣州 341000）

探讨单纯应用椎弓根钉技术结合横突间或小关节突间植骨治疗胸腰椎结核的疗效。2007年7月-2013年2月赣州市第五人民医院（市传染病医院）治疗18例胸腰段脊柱结核患者。受累椎体均在2个或2个以下。且病灶相对局限，无大的流注脓肿。均采用单纯经后路椎弓根钉内固定、横突间或小关节突间植骨术式治疗。术后继续抗结核治疗12~18个月随访9个月~5年观察效果，X线平片显示手术区植骨全部骨性融合，脊柱稳定。植骨融合时间为3~8个月，平均5个月。无结核复发。对于病灶较局限的胸腰段脊柱结核．采用单纯经后路椎弓根钉内固定、横突间或小关节突间植骨的手术方式能够维持手术后脊柱的稳定性，促进植骨融合、防止后凸畸形的发生。

胸腰椎；脊柱结核；内固定

中国是全球22个结核病高负担国家之一，位居世界第二。骨关节结核占肺外结核的19.9%，估计其中一半累及脊柱[1]。脊柱结核多见于儿童患者，30岁以上该病的发病率明显下降。病变椎体由于外力作用或者身体自身的重力作用，可逐渐出现压缩性病理骨折、后凸畸形，以致出现相应的神经症状，严重者可出现截瘫。正规抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本。外科治疗主要是防止和纠正脊柱后凸畸形，促使病椎骨性融合，传统病灶清除术创伤巨大，且并非每个病人都必须做。我们总结了2007年7月~2013年2月在我院治疗的胸腰椎结核患者，18例患者采用单纯经后路椎弓根钉内同定、横突间或小关节突间植骨治疗，不做病灶清除，术后继续抗结核治疗12~18个月，取得了满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年7月~2013年2月，我科室共收治34例胸腰段脊柱结核患者。本研究病例纳入标准：结核病灶累及椎体在2个或2个以内；结核病灶相对局限，无严重脊髓神经压迫；无大的流注脓肿。排除标准：结核病灶连续累及椎体在3个或以上；有大的流注脓肿；脊髓神经严重受压，后路撑开不能解除压迫；有活动性肺结核，有较强传染性者。通过评估，共有18例患者纳入本组手术治疗。其中，男10例，女8例，年龄19~65岁，平均32岁；临床表现有胸背痛、脊柱后凸畸形、肋间神经痛，共累及32个椎体，平均累及椎体数1.8个，结核病灶累及范围：T9~T10 l例；T10~T11 2例；T11~T12 5例；T12~L1 5例；L1~L2 3例；L2~L3 2例。手术共融合了94个椎体，平均每例患者融合固定椎体数为5.2个。ASIA分级：A级0例，B级2例，C级4例，D级7例，E级5例。入院时血沉15~81 mm／h，平均49 mm／h。

1.2 术前准备

术前常规使用异烟肼(0.3 g，每天1次)、利福平(0.45 g，每天1次)、乙胺丁醇(0.75 g，每天1次)、吡嗪酰胺(0.75 g，每天2次)抗结核治疗2~4周，链霉素0.75 g肌肉注射每天1次维持l周。加强营养，纠正患者贫血及低蛋白血症，血沉低于40 mm/h时进行手术治疗。

1.3 手术方法

气管插管全麻后，患者取俯卧位，以病椎为中心向上下延伸2~3个椎体沿棘突作纵形切口，切开皮肤皮下组织，沿棘突和椎板剥开两侧的骶棘肌。C型臂X线机透视将病椎定位准确后．在病变上下位椎体置钉。将固定棒预弯好，置入U形螺钉凹槽，撑开脊柱复位，予以矫形固定，再次透视确定后凸畸形矫正，将小关节突咬碎植骨或将横突、椎板毛糙化进行打压植骨。植骨材料可选择自体及异体骨条，局部用链霉素1.0 g，放置引流，关闭切口。

1.4 术后处理及观测指标

术后48小时内拔管，根据情况早期康复训练，异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺等联合抗结核治疗12~18个月，每月复查一次血常规、肝功能、血沉及C反应蛋白，每3~6个月复查一次X线片及CT检查。

2 结果

X线平片显示手术区植骨全部骨性融合，脊柱稳定。植骨融合时间为3~8个月，平均5个月。无结核复发（见图1、图2、图3）。

3 讨论

以往认为彻底清除病灶是脊柱结核外科治疗的基础，而目前对“彻底清除结核病灶"的理解仍存在很大争议，争议的核心问题为亚健康骨和硬化骨组织是否需要清除。瞿东滨[2]认为并不需要彻底清除亚健康骨及硬化骨。经过6年来的临床观察，我们发现亚健康骨组织经过术后抗痨药物治疗后均转化为正常的骨组织。因此，我们对受累椎体在2个或2个以下，且病灶相对局限，无大的流注脓肿，均采用单纯经后路椎弓根钉内固定、横突间或小关节突间植骨术式治疗，术后继续抗结核治疗12~18个月。本组病例不做病灶清除，并未出现病灶不愈合的现象，而且我们术中保留了大量的亚健康骨组织、减少了骨质缺损的程度，更加有利于脊柱的稳定性以及病灶的愈合。

脊柱的稳定性是植骨融合的基础，其稳定性是靠坚强的内固定来支持的，穿过三柱的椎弓根螺钉具有良好的支撑及抵抗各个平面所形成的屈曲、压缩、扭转、侧弯、后伸力量，从而形成局部的可靠制动，并可矫正脊柱畸形，减少脊髓或神经根压迫，促进植骨融合，从而达到更加有效治疗脊柱结核的目的[3]。内固定本身存在手术风险，术后相应节段的活动性降低，相邻节段的退行性变可能加重，植入的骨质可能不能融合，椎弓根钉可能断钉等。内固定时螺钉穿透骨皮质损伤神经血管的危险始终存在，熟练掌握器械特点和进钉技术，术前仔细分析影像资料、尤其要分析经椎弓根的CT轴位图像，了解椎弓根的直径和方向，便于选择椎弓根螺钉及判断置钉方向，术中C型臂X线监测，能减少并发症的发生。

图1 MRI显示T12椎体塌陷，椎旁脓肿，后凸成角及脊髓受压

图片2 采用单纯经后路椎弓根钉撑开脊柱内固定、椎板打压植骨术治疗

图片3 后凸成角得到矫正，脊柱高度恢复正常

[1] 陈明,赵劲民,李兵,等.单纯后路双侧截骨并椎弓根钉置入矫形植骨融合内固定修复脊柱结核伴严重后凸畸形的生物力学特点[J].中国组织工程研究,2012,16(30): 5681-5685.

[2] 瞿东滨,金大地.正确认识脊柱结核病灶清除术[J]．中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8):565-567.

[3] 刘国辉,张鹏,杨述华,等．前后路一期手术治疗多节段胸椎结核并截瘫[J].中华骨科杂志,2008,28:983-987.

Application of pedicle screw technique in the treatment of spinal tuberculosis

SHI Li

(Department of orthopedics，The Fifth People's Hospital of Ganzhou，Ganzhou, Jiangxi 341000, China)

To explore the effect of single application of pedicle screw technique combined with transverse or facet joint bone graft for the treatment of thoracic and lumbar tuberculosis.From July 2007 to February 2013, in Fifth People's Hospital of Ganzhou city ( city hospital for infectious diseases ), there were 18 cases of thoracolumbar spinal tuberculosis patients. The involved vertebraes all were 2 or 2 below. And the focus was relatively limited, had no big streamer abscess. All were treated by posterior pedicle screw fixation, intertransverse process or facet spinal surgical treatment. Medical treatment for 12~18 months continued after operation.Following up for 9 months to 5 years observation, X-ray plain film showed the bone bony fusion in grafting operation area and the stability of the spine. Bone graft fusion time was 3~8 months with the average of 5 months. There was no recurrence of tuberculosis.For thoracolumbar spinal tuberculosis lesions with limited focous. Treated by posterior pedicle screw fixation, intertransverse process or facet spinal operation method could maintain the stability of the spine postoperation, promote the fusion of bone graft, prevent kyphosis occurs.

thoracic and lumbar spine; spinal tuberculosis; internal fixation

1674-8085(2013)05-0093-04

R529.2

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2013.05.021

2013-06-12；

2013-07-22

施 力(1978-)，男，江西吉水人，副主任医师，博士生，主要从事骨科临床工作(E-mail:shili2004@126.com).