脑深部电刺激术治疗难治性抑郁症2例

王学廉李楠耿宁王景汪鑫赵江涛李嘉明荆江鹏高国栋

·病例报告·

脑深部电刺激术治疗难治性抑郁症2例

王学廉*李楠*耿宁*王景*汪鑫*赵江涛*李嘉明*荆江鹏*高国栋*

难治性抑郁症 脑深部电刺激

抑郁症是常见且致残率较高的精神疾病[1]。虽然其治疗方法较多且大多疗效较好[2]，但仍有约10%～20%的抑郁症患者在接受了5年以上的正规治疗后无效[3]。这部分患者被称为难治性抑郁症（treatment-resistant depression, TRD）。近年有多篇文献报告将脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS）用于治疗TRD，但手术靶点多变，疗效不一[4,5]。本文报告2例在我科接受DBS植入伏隔核（nu⁃cleus accumbens，NAc）或NAc-内囊前肢（ventral anterior in⁃ternal capsule，VC）治疗TRD的临床经验。2例手术均提请第四军医大学医学伦理委员会审核并获批准。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例1，男，21岁，未婚，学生。以情绪低落、兴趣减少，注意力不集中，记忆力减退，入睡困难6年之主诉于2009年6月29日入我科。患者病程中未出现躁狂发作，为单次发作的抑郁症。在6年前确诊为抑郁症后，先后服用过百忧解、黛力新、氟西汀、赛乐特、喹硫平等，服药时间均在6个月以上。开始效果尚可，后疗效逐渐减退，增加药量仍无效，并出现吞服“安眠药”自杀事件。曾行电抽搐（ECT）治疗6次、心理治疗多次，效果均不明显。入院前服文拉法辛和阿立哌唑，自觉无趣感和失眠等症状尚可控制，但其余症状改善不明显。

病例2，男，28岁，已婚，企业管理人员。因情绪低落，快感缺失，注意力下降，主动交流减少，失眠等12年之主诉于2011年7月5日入我科。患者病程中未出现过躁狂发作，为反复发作的抑郁症。12年前确诊为抑郁症后，先后服用百忧解、多虑平、赛乐特、西普肽兰等，均超过6个月，但无明显效果。改服文拉法辛后症状明显改善，但停药即复发，自觉药物副作用大。曾接受经颅磁刺激治疗，有效果，但无法长期坚持。入院前近1年服用来士普，症状部分缓解，可勉强坚持工作，但主观感受悲观，消沉，无乐趣。

1.2 方法 两例患者由两名精神科医师根据DSM-Ⅳ的诊断标准对患者进行确认诊断和术前术后的量表评估。

病例1于2009年7月2日行立体定向双侧NAc-DBS植入术，病例2于2011年7月8日行立体定向双侧NAc+ VC-DBS植入术。两例患者所用电极型号为Medtronic公司产品model 3387，脉冲发生器型号为Medtronic公司产品Kinetra 7428。病例1按照常规NAc定位和入路植入DBS电极（图1），病例2靶点仍设为NAc，但电极路径经过VC，置入电极时确保NAc和VC均在电极的触点作用范围内（图1～3）。2例头皮切口位置相同，仅进针角度不同。术后通过MR确认电极与靶点位置。2例患者行体外临时刺激器刺激7d，固定高频率、逐步增加脉宽和电压值，逐个测试单触点及多触点组合的效应，观察记录患者的即刻感受。允许并鼓励患者在医生允许的范围内尝试不同刺激参数的效应，记录当时的主观感受。

图1 ①病例1术后电极位置；②病例2术后电极位置

图2 病例2术后电极位置

图3 病例2经内囊前肢（VC）到伏隔核（NAc）的路径示意图

设定病例1的0,4触点为负极，临时刺激器为正极，频率为160Hz，脉宽≥150μs，电压≥3.5V后，患者自述感到“快乐”，但此感觉随后逐渐消退，增大电压后又出现。刺激1周后汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）的减分率为41.7%。设定病例2的0,4触点为负极，其余触点（1,2,3,5,6,7）为正极，频率为160Hz，脉宽≥150μs，电压≥5.5V后，患者自诉“情绪突然变好，周围环境一下子明亮”，该效果持续存在，随电压、脉宽增大效果更明显，7V以上有轻躁狂表现，以至于夜间情绪不能平静而难以入睡。但设置1,5触点为负极后患者感极度不适，自诉抑郁加重。刺激1周后HAMD的减分率为55.3%。两例患者对临时刺激1周后抑郁症状的改善满意，同意植入脉冲发生器，完成脑深部电刺激术的治疗。

病例1脉冲发生器植入开机后触点的正负极设置同前，参数为频率160Hz，脉宽150μs，电压4～5V（从未超过5V）。分别于开机后1、3、6个月及1年随访，HAMD评分均较术前无明显变化。病例2脉冲发生器植入开机后触点的正负极设置同前，参数为频率160Hz，脉宽150μs，电压6～7V，白天电压6V，夜晚电压4V。分别于开机后1、3、6个月随访，患者HAMD量表减分率达80%～90%。患者术后1个月时自行停药，停药1个月后电压增至7V，可达到症状完全缓解；程控过程中曾关机测试，患者自述马上出现抑郁情绪，开机后即刻缓解。病例1术后1年时在患者及家属的要求下取出DBS装置。现患者身体无其他不适，继续求学,且仍因抑郁症而继续接受药物治疗。病例2在术后近7个月时突感症状复发，检查后发现电池电量耗完，于2012年3月1日更换电池。术后立即开机，症状改善与前同。现患者DBS装置已植入11个月，症状改善明显，可正常生活和工作。在术后7个月来我院更换电池时由其妻陪同，自述已怀孕5个月。

2 讨论

近年来抑郁症的生物学因素越来越受到关注[6]，这为DBS手术治疗抑郁症提供了生物学基础。文献报告DBS治疗TRD常用的靶点有扣带回膝部（subgenual cingulate gyrus）即扣带回25区(Cg25)[4,7]、腹侧纹状体/内囊前肢[8]、伏隔核[8]，对抑郁症状的有效率为50%～66%，改善率可达40%～80%[4,7,8]。目前，针对这些靶点哪个更有效的争论仍在持续，Schlaepfer TE（2008）认为腹侧纹状体，特别是伏隔核对重度抑郁症的治疗是一个很有前景的靶点。我科曾开展毁损伏隔核治疗难治性阿片类药物依赖的研究[9]，因此，在病例1时采用了NAc作为治疗靶点。后又因病例1的效果不理想，而当时还没有意识到电压和刺激范围对疗效的影响，因此选择同时刺激NAc和VC，以期提高疗效。

本文所述病例1和病例2的临床症状均符合TRD的诊断标准。病例1以无效，拔出电极而告终；病例2治疗效果显著，在术后7个月时更换电池一次，现仍在使用，目前已持续治疗11个月。2例病例疗效的差异可能来源于以下几点：第一，电压不同。病例1进行DBS参数调整时，参考当时的国外文献，均认为针对TRD的DBS参数应设置为高频、高电压，电压值从3.5V到10V，均有报道，没有明确结论[4,5]。我们设置两个病例的刺激频率均为160Hz，脉宽均为150μs，但考虑到DBS装置的电压过高可能缩短电池使用寿命及可能对周围脑组织带来的影响，病例1的电压设置从未超过5V。随后，国外相关文献对电压的有效范围逐渐形成统一认识，认为6～7V是最有效的电压范围[5]。病例2的电压调整到6V，在停药后调整到7V，患者症状达到完全缓解。第二，靶点和电极入路不同。病例1是NAc靶点和NAc定位的常规入路，病例2是NAc和VC靶点而电极路径经过VC，并确保NAc和VC均在电极的触点作用范围内。第三，电极刺激的靶点范围不同。开机后病例1以电极最下端的0,4触点为负极，脉冲发生器为正极，形成在NAc内的局部点状刺激，刺激范围仅包括NAc。病例2以电极最下端的0,4触点为负极，以其他触点（1,2,3,5,6,7）为正极，形成以NAc为中心的辐射状刺激，刺激范围包括NAc和VC。此外，两例抑郁症患者虽然均符合TRD的诊断，但是病例1为持续性抑郁症，先后接受多种治疗均无明显效果，而病例2为反复发作性抑郁，用文拉法辛、来士普及经颅磁刺激治疗有效，两者DBS疗效的不同也可能与诊断及对治疗反应的不同有关，即除抑郁症外合并有其他精神障碍，使得对DBS治疗的反应不同。因此，这两例病例疗效的不同不能仅归于靶点的不同，也可能和DBS治疗的病例选择有关，今后需积累更多这两种手术方法的相关资料，便于进一步分析研究。

总之，相比于传统立体定向核团毁损术，立体定向DBS术具有可逆、可调节、安全性高和几乎无永久并发症等优点[10]，正在功能性脑疾病中蓬勃发展。希望随着这方面研究的深入DBS治疗TRD的难题和疑点能够逐一明确，成为常态化的治疗，为TRD患者带来曙光！

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R651(

2013-04-11）

A（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.11.010

*第四军医大学唐都医院神经外科（西安 710038）

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