三级中医综合康复对脑卒中神经和运动功能的疗效①

臧运华，李淑景，唐明，王兆凯，张连运，安鑫

三级中医综合康复对脑卒中神经和运动功能的疗效①

臧运华1，李淑景1，唐明1，王兆凯2，张连运2，安鑫2

目的 探讨脑卒中后三级中医综合康复方案的可行性和有效性。方法选择100例急性脑卒中患者，随机分为实验组(n=50)和对照组(n=50)。实验组应用中医综合康复方案治疗；对照组采用西医常规治疗加2周西医康复治疗。采用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)和Fugl-Meyer评分法(FMA)进行评价。结果两组入组时及第4周NIHSS评分和FMA评分均无显著性差异(P＞0.05)。实验组在第12周NIHSS评分明显低于对照组(P＜0.01)，FMA评分高于对照组(P＜0.05)。结论规范三级中医综合康复可促进急性脑卒中患者运动功能和神经功能的恢复。

缺血性脑卒中；中医；康复；神经功能；运动功能

[本文著录格式]臧运华，李淑景，唐明，等.三级中医综合康复对脑卒中神经和运动功能的疗效[J].中国康复理论与实践, 2013,19(8):752-754.

近年来脑卒中的发病率一直在增加，存活的脑卒中患者中，约2/3的人生活不能自理或仅能部分自理，其中重大残疾者40%[1]，严重增加社会及家庭负担。卒中单元内结合神经康复治疗的模式已经得到循证医学的支持[2]。脑卒中的功能康复是一个连续和长期的过程。本课题研究卒中后三级中医综合康复方案建立的可行性和有效性，为其临床实施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月1日～2012年6月30日在青岛市海慈医疗集团和胶南市中医院神经内科门、急诊及住院治疗的100例急性脑卒中患者。其中男性65例，女性35例；平均年龄(64.24±7.91)岁。

诊断标准：①中医诊断符合国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病中医诊断与疗效评定标准》(二代标准)[3]；②西医诊断符合全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[4]急性脑梗死诊断。

纳入标准：①脑梗死的类型符合牛津郡社区卒中规划(Oxfordshire Community Stroke Project,OCSP)分型中的部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct,PACI)、后循环梗死(posterior circulation infarct, POCI)；②年龄35～75岁；③入组患者本人或家属签署知情同意书。

排除标准：①短暂性脑缺血发作或可逆性缺血性神经功能缺损；②重度脑水肿或昏迷等病情不稳定；③经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起；④既往有脑梗死或出血病史，留有明显肢体功能障碍；⑤并发严重感染或有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病；⑥严重精神症状、重度认知障碍、痴呆；⑦目前正参加其他药物研究治疗或患者及家属对治疗康复持消极态度，不能积极配合。

入选患者以随机数字表法分为：①实验组(n= 50)，其中男性33例，女性17例；年龄47～75岁，平均(63.28±7.52)岁；从发病到开始康复1～11 d，平均(3.26±2.82)d；②对照组(n=50)，其中男性32例，女性18例；年龄44～75岁，平均(65.2±8.25)岁；从发病到开始康复1～12 d，平均(3.76±2.90)d。两组患者一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2方法

制定《中风病中医综合康复方案》(以下简称《方案》)：应用西医康复、针灸、推拿、护理、健康教育的综合治疗。参与康复、针灸及推拿治疗的医师经统一培训。实验组与对照组均进行西医常规对症治疗。

实验组按照《方案》进行综合三级康复治疗，对照组只进行西医第一级康复治疗。

实验组患者从发病到发病后第14天进行第一级康复，主要在神经内科(或中风科)病房进行。患者的病情稳定后给予早期的(生命体征稳定后3 d内)床边康复治疗和针灸、推拿治疗。同时予患者心理护理与康复。在发病后第15天初到第28天进行第二级康复，根据患者的病情及功能恢复情况决定转至康复病房或脑病康复室继续康复治疗和针灸、推拿治疗。发病后第29天至第90天进行第三级康复，在乡镇医院或社区或是转至家中进行康复，发放《中风病人的家庭康复》书籍，对家庭康复进行指导，帮助患者进行必要的功能训练和推拿治疗，直至随访结束。

对照组患者从发病到发病后第14天为康复治疗期，只进行西医第一级康复治疗，结束后出院回家，不发放《中风病人的家庭康复》书籍，未进行后续康复指导。

1.2.1 西医康复治疗方法 结合运动疗法和作业疗法的综合方法。运动疗法包括：①卧位和坐位良肢位的保持；②床上体位变化的训练；③床边体位变化的训练；④床下体位变化的训练。作业疗法包括：吃饭、梳洗、穿衣、床与轮椅转移等日常生活活动，以及木工、针织等的手工模拟操作和套环、拼图等文体娱乐方面的训练。一级康复以运动疗法为主，包括良肢位的摆放、患肢的被动训练、健肢主动活动的训练、深呼吸训练、腰腹肌训练、翻身坐起、坐位平衡训练和站起训练等，以解决患者起床的功能，每次45 min，每天1次，每周5 d，共进行2周。在训练患者的同时，尽量教会患者家属或护工正确的辅助训练及护理方法。二级康复主要包括平衡训练、单腿站立训练、行走训练和上下楼梯训练、协调性训练等，以解决患者行走功能，每次30～45 min，每天2次，每周5 d，共进行2周。三级康复主要以训练患者吃饭、梳洗、穿衣、床与轮椅转移、处理个人卫生等日常生活自理能力，每次30～45 min，每天2次，每周5 d，共进行2个月。

1.2.2 推拿手法 训练患肢各个关节、肌肉运动，以醒脑开窍，活血化瘀，舒筋通络，滋阴降火，养心安神，从而调节脏腑、平衡阴阳，促进偏瘫肢体运动功能的康复。

1.2.3 针灸治疗 ①风痰阻络：针取百会、风池、风府、丰隆、足三里、血海、膈俞；如伴有语言不利，快刺金津玉液；多用泻法，或平补平泻。②风火上扰：针取百会、四神聪、曲池、足三里、阳陵泉、行间、太冲，多采用泻法或平补平泻。③痰热腑实：针取百会、风池、曲池、足三里、丰隆、内庭、解溪，采用泻法。④气虚血瘀：针取关元、气海、足三里、血海、膈俞、地机；采用补法或平补平泻，适当加用灸法。⑤阴虚风动：针取百会、风池、足三里、悬钟、三阴交、太溪，补泻兼施。

1.2.4 心理康复与护理 医护人员应针对患者具体情况，耐心护理，因人而异地做好脑卒中的健康教育和战胜疾病的思想工作，消除其思想顾虑；了解患者情绪状况，对患者的不良情绪及时进行心理疏导；让患者和家属充分认识到康复训练对防止肌肉萎缩和关节变形、改善语言状况、促进功能恢复的重要性，使其树立康复信心。

1.3 主要观察指标及评定方法

对于每例患者，分别在入组时、第4周末和第12周末采用美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)和Fugl-Meyer评定法(Fugl-Meyer assessment,FMA)进行评定。所有评定由统一培训的康复医师评测。

1.4 统计学分析

采用PEMS 3.1统计软件，计量资料组间比较比较用t检验，组内比较在方差分析的基础上，若方差齐，方差分析有统计学意义，用SNK法行两两比较；方差不齐用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

实验组2例患者失访；对照组有1例患者脑梗死复发，2例失访。所以在实验组50例患者中，入组时50例，第4周49例纳入分析，第12周48例纳入分析；对照组50例患者中，在第4周49例纳入分析，12周47例纳入分析。

2.1 NIHSS

组间比较：实验组在入组时、第4周的NIHSS评分与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)，第12周时明显低于对照组(P＜0.01)。

实验组组内：各时间点方差不齐(χ2=7.3125,v=2,P=0.0258)，用多个样本比较及两两比较的秩和检验。入组时与第4周NIHSS评分无显著性差异(Z=13.8947,P＞0.05)，第12周NIHSS评分明显低于入组时(Z= 52.1496,P＜0.01)、第4周(Z=38.2549,P＜0.01)。

对照组组内：各时间点方差齐(χ2=0.4984,v=2,P= 0.7794)，入组时、第4周和第12周NIHSS评分无显著性差异(F=2.1868,P=0.1160)。见表1。

2.2 FMA

组间比较：第4周时实验组与对照组比较运动功能评分无显著性差异(P＞0.05)；第12周实验组运动功能积分高于对照组(P＜0.05)。

实验组组内：各时间点方差不齐(χ2=15.0227,v= 2,P=0.0005)，用多个样本比较及两两比较的秩和检验。入组时与第4周FMA评分无显著性差异(Z= 13.381,P＞0.05)，第12周FMA评分高于入组时(Z= 37.5441,P＜0.01)和第4周(Z=24.1631,P＜0.05)。

对照组组内：各时间点方差齐(χ2=0.1539,v=2,P= 0.9260)，入组时、第4周和第12周FMA评分无显著性差异(F=1.0723,P=0.3450)。见表2。

表1 两组NIHSS评分

表2 两组FMA评分

3 讨论

随着老龄化及生活水平不断提高，中国脑卒中的发病率也不断上升。而目前青岛地区很多患者由于医疗条件或者经济状况的限制，缺乏床边康复，或者床边康复完毕，就结束康复治疗，没有后续进一步康复指导。有研究表明，三级康复能改善患者1、3、6个月时中国脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(CSS)和日常生活活动能力(ADL)评分及认知功能[5-6]。说明即使是在脑卒中的恢复期乃至后遗症期，仍然存在神经功能的改善和相应脑功能的改变。因此，探索脑卒中从急性期到恢复期甚至后遗症期有效的康复治疗方案尤其是中医综合康复方案成为目前医学界的重要课题。

本研究发现，实验组经过三级中医综合康复，患者NIHSS评分逐渐降低，表明神经功能逐步改善，但第4周时与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)，第12周与对照组比较有非常显著性差异(P＜0.01)。组内比较说明中医综合康复能较快促进神经功能恢复，且持续综合康复能更大程度地改善神经功能。两周床边西医康复后未进行继续康复的患者，虽然神经功能有恢复的趋势，但无显著性差异。这与研究前预计不一致，或许与样本数量有关，或许说明短期床边康复并不能改善患者3个月神经功能预后。

实验组与对照组比较，第4周运动功能评分无显著性差异(P＞0.05)；第12周实验组运动功能积分高于对照组(P＜0.05)，说明第12周时三级中医综合康复显示出良好的改善脑卒中患者运动功能的作用。仅经过两周床边康复，对照组患者随着时间推移FMA评分逐步升高，但第4周和第12周FMA较入组时并无显著性差异(P＞0.05)。观察时发现，部分对照组患者第12周时FMA评分甚至低于入组时或第4周时，说明这部分患者可能发生误用或废用综合征。说明坚持长时间三级中医综合康复患者可明显获益，而仅仅短暂床边康复，患者运动功能远期疗效(3个月)不理想。

经过三级中医综合康复，从第4周到第12周，患者神经功能和运动功能均有进一步恢复，且恢复较快，说明三级康复疗效更佳，第4周后的中医综合康复治疗很有必要。说明长期中医综合康复治疗，能够促进患者运动功能的再学习和训练。而对照组只进行两周床边康复，未进行进一步康复和规范培训、教育，患者虽能自发地进行某些运动功能的学习和训练，但往往不够及时、不够正确，活动量不足或过度。此外，部分患者不了解运动功能学习的原理和方法，常常发生误用或废用综合征，加重了运动功能障碍及肢体畸形。很多患者和家属不了解如何帮助患者居家生活，患者不会自己梳头、穿衣、上厕所等，这些都严重地影响患者康复的信心及运动功能和神经功能的恢复进程。

本项研究中所采用的《中风病中医综合康复方案》将神经肌肉促进技术、Bobath治疗方法、运动再学习方法及传统的中医针灸、推拿，心理疏导及健康教育综合地运用，促进运动功能的重新恢复，并使患者和家属更加深入了解脑卒中中医综合康复在三个阶段的不同作用，共同学习三个阶段的康复方法，增强了患者依从性。

规范三级中医综合康复治疗在中风病患者神经及运动功能恢复的过程中具有重要的意义，能够明显地促进患者运动功能及神经功能的恢复。建议患者规范、持续进行中医综合康复治疗12周以上。

[1]王永炎,谢鹤鸣.实用中风病康复学[M].北京:人民卫生出版社,2010:3.

[2]European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee, ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(5):457-507.

[3]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4]全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[5]王大力,张江,李国荣.早期规范三级康复治疗对缺血性脑卒中患者临床疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13 (3):56-58.

[6]饶江,邵伟波,王彤.中西医结合三级康复对急性脑卒中患者认知功能改善的影响[J].中国民康医学,2010,22(15): 2008-2010.

Effect of Three-stage Traditional Chinese Medicine Rehabilitation on Neurological and Motor Function in Patients with Cerebral Ischemic Stroke

ZANG Yun-hua,LI Shu-jing,TANG Ming,et al.Hiser Medical Center of Qingdao,Qingdao 266033,Shandong,China

ObjectiveTo explore the effect of three-stage Traditional Chinese Medicine(TCM)rehabilitation on neurological function and motor function in patients with cerebral ischemic stroke.Methods100 patients with acute cerebral ischemic stroke were randomly divided into experimental group(n=50)and control group(n=50).The three-stage TCM synthesis rehabilitation was used in the experimental group;the 2-week western medicine rehabilitation was used in the control group.The scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)and Fugl-Meyer assessment(FMA)were evaluated.ResultsThere was no significance in the scores of NIHSS and FMA between both groups before and 4 weeks after treatment(P＞0.05).The score of NIHSS was lower(P＜0.01),and the score of FMA was higher(P＜0.05)in the experimental group than in the control group in the 12th week.ConclusionThree-stage TCM synthesis rehabilitation can facilitate the recovery of neurological and motor function of patients with acute cerebral ischemic stroke.

cerebral ischemic stroke;Traditional Chinese Medicine;rehabilitation;neurological function;motor function

R743.3

A

1006-9771(2013)08-0752-03

2012-11-19

2012-12-26)

青岛市公共领域科技支撑计划项目(No.10-3-3-5-4-nsh)。

1.青岛市海慈医疗集团，山东青岛市266033；2.胶南市中医医院，山东胶南市266400。作者简介：臧运华(1975-)，男，汉族，山东胶南市人，医学博士，副主任医师，主要研究方向：脑血管病的中西医结合防治。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.08.010