内镜治疗结直肠类癌43例

康剑霞，吴建国

内镜治疗结直肠类癌43例

康剑霞1，吴建国2

目的:探讨内镜下结直肠类癌诊断和治疗的安全性和有效性。方法:对黏膜隆起性病变、瘤体直径小于1.5 cm、超声内镜检查无肌层浸润，超声或CT检查无转移，疑似结直肠类癌的43例患者，采用内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗。结果:43例患者中术后3 d出血2例,迟发性出血1例,均经内镜及药物治疗痊愈；术后平均随访2.5年，无复发及转移。结论:结肠镜是结直肠类癌检查的重要手段，超声内镜是重要的辅助检查；对于直径小于1.5 cm、无转移、未侵及肌层的结直肠类癌，行内镜下切除是一种简单、安全有效的方法,术后应定期随访。

结直肠类癌；诊断；内镜下切除

类癌是一种起源于Lieberkuhn隐窝颗粒细胞的低度恶性肿瘤。初起时属良性，后期则变为恶性并可发生转移，但又不同于腺癌，故为类癌。胃肠道类癌好发部位多在阑尾，其他部位依次为小肠、直肠、十二指肠、胃、结肠和食道。本病早期诊断困难，随着结肠镜技术的不断发展,可以早期发现直肠类癌,目前已将不断成熟的内镜技术应用于直肠类癌的治疗[1]。本文对2008年5月—2011年5月天津市人民医院内镜治疗中心收治的43例疑似结直肠类癌患者资料进行回顾分析，旨在探讨内镜下早期诊断及治医疗结直肠类癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组43例，男27例，女16例；年龄20～78岁，平均58岁。临床表现为腹泻、腹部不适、便血等，均无类癌综合征临床表现。病程2周～5年，平均约16个月。

1.2 治疗方法 镜下疑似结直肠类癌标准：⑴内镜下表现黏膜下肿物,可见局部肠壁黏膜隆起，表面光滑，色微黄，用活检钳触及局部较硬，可活动但活动度小。直径大于1.0 cm的顶端可发生凹陷或糜烂。⑵超声内镜检查显示病变位于黏膜层呈略低回声团、低回声团，回声较均匀，与固有肌层分界较清晰，黏膜下层存在。结肠镜治疗指征：⑴直径在1.5 cm以下。⑵术前超声或CT检查无转移。⑶患者无严重心脑血管并发症。首先经电子结肠镜检查结直肠时充分使结直肠肠壁扩张展平，缓慢进镜沿肠壁环行检查，可见局部肠壁黏膜隆起，表面光滑，色微黄，用活检钳触及局部较硬，可活动。超声探头检查可见黏膜下肿物，呈低回声肿块，其浸润深度均位于黏膜下与肌层之间。

结直肠类癌内镜下完全切除标准为基底无类癌组织，各边缘0.2 cm以上无类癌组织[2]。行内镜下黏膜切除术20例。于病灶边缘黏膜下层1点或多点注射1∶10 000去甲肾上腺素与氯化钠混合液2～4 mL，使病变及其周围组织隆起(抬举征阳性),应用圈套器将病变及其周围少量正常黏膜套入,行高频电切除。钛铗止血。行内镜下黏膜下剥离术23例。以针形切开刀沿肿物边缘环形切开黏膜层，沿肿物基底部注射1∶10 000去甲肾上腺素与氯化钠混合液2～4 mL，使病变及其周围组织隆起(抬举征阳性)，肿物隆起后用海博刀或圈套器完成病变及周边组织包括黏膜下层组织的完整高频电切除，钛铗止血。（图1图2分别为操作中及手术后创面情况）。

图1 ESD手术操作中

图2 ESD手术后创面

2 结果

43例中病灶分布于直肠39例,乙状结肠2例,降结肠1例,回盲部1例。肿物直径0.3～1.5 cm。内镜下表现，直径小于1.0 cm以典型的黏膜下肿物为主,可见局部肠壁黏膜隆起，表面光滑，色微黄，用活检钳触及局部较硬，可活动，但活动度小。直径大于1.0 cm顶端发生凹陷或糜烂。43例结直肠黏膜下肿物均源于结直肠黏膜下层与肌层之间，病灶大小约0.3～1.5 cm。经病理检查证实为类癌。（图3为切除肿物病理所见）。

术后3 d内出血2例，术后7 d内出血1例，均经内镜下钛铗止血。未出现腹腔出血、肠穿孔。分别于术后6个月～4年复查结肠镜，显示结肠黏膜光滑，愈合良好。无1例复发。

3 讨论

类癌又称嗜银细胞癌，原发于黏膜腺体基底部的嗜铬细胞，在黏膜下层生长，表现为黏膜下肿物。经电子结肠镜检查，充分使结直肠肠壁扩张展平，缓慢进镜沿肠壁环行检查，可见局部肠壁黏膜隆起，表面光滑，色微黄，用活检钳触及局部较硬，可活动但活动度较小。结直肠类癌的内镜超声检查在结直肠类癌的诊断中具有重要的临床意义[3]，超声探头检查可见黏膜下肿物，呈低回声肿块，其浸润深度均位于黏膜下与肌层之间，可对类癌作出较准确的诊断。类癌是一种低度恶性肿瘤，多呈局限性浸润生长，较少转移。针对这一特点，我们对类癌直径在1.0～1.5 cm、经内镜超声检查显示病变与固有肌层间分界清晰，术中内镜下抬举征阳性，无淋巴结转移者，内镜下完整切除。全瘤切除后病理检查，切除标本边缘及基底均无肿瘤累及。鉴于类癌有复发性，故术后应定期随访。本组6个月复查结肠镜，显示结肠黏膜光滑，愈合良好。术后随访6个月～4年，无1例复发。

目前认为，要符合以下3条标准才能选用内镜下治疗：肿瘤直径小于1.0 cm，肿瘤不侵犯肌层，肿瘤表面无溃疡或凹陷[4]。本组对于一些类癌直径1.0～1.5 cm患者，在超声内镜指导下治疗，2例出现术后出血，考虑出血原因与手术切除范围较大有关，在内镜下治疗均好转，无肠穿孔等严重并发症。故直径1.0～1.5 cm的结直肠类癌，内镜治疗是安全的。术前应用超声内镜检查，可确诊周围血管和肌层有无浸润，避免了盲目实施不必要的外科手术[5]。随着检查治疗设备完善及内镜技术的提高，对结直肠类癌的早期诊断及治疗水平均有提高，对直径小于1.5 cm，无转移，未侵及肌层的类癌，予内镜下电切治疗，疗效良好，无复发。

[1]周平红,姚礼庆,钟芸诗,等.直肠类癌的内镜超声诊断和内镜黏膜下切除[J].中华消化内镜杂志，2006，23（3）:175-178.

[2]周平红，姚礼庆，秦新裕．直肠类癌的内镜诊断和治疗[J].中国临床医学，2005，12（5）：756-757．

[3]范惠珍，李萍，姚礼庆，等．直肠类癌的内镜诊断和治疗[J].中国内镜杂志，1998，4(5)：7-8.

[4]kiyonodK，Tcmoe K，shigeruY，eta1．Indications of endoscopic pol⁃ypectomy for rectal carcinoid tumors and clinicaI usefulness ofen⁃doscopic uitrnsonogaphy[J].Dis Colon Rectum，2005，48（2）：285-291．

[5]韩建勇,赵继先,康金旺,等.直肠癌内镜下诊断及治疗51例[J].世界华人消化杂志,2009,11(9):950-953.

（收稿：2013-03-06 修回：2013-08-10）

（责任编辑 韩洪秋）

R735.3+5

A

1007-6948(2013)05-0555-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.023

1.天津市宝坻区中医院普外科（天津 301800）

2.天津市人民医院内镜中心（天津 300121）