罗哌卡因切口局部浸润在颅骨修补术中的应用

陈念平，李玉红，金宝伟，郑羡河，胡双燕，谢 凯

（浙江省绍兴市人民医院麻醉科，浙江绍兴 312000）

·论 著·

罗哌卡因切口局部浸润在颅骨修补术中的应用

陈念平，李玉红，金宝伟，郑羡河，胡双燕，谢 凯

（浙江省绍兴市人民医院麻醉科，浙江绍兴 312000）

目的探讨在颅骨修补术中缝皮时切口浸润0.375％罗哌卡因对患者苏醒期躁动及切口愈合的影响。方法行颅骨缺损修补术患者100例随机分成2组，对照组（C组，n=50）缝皮时切口浸润生理盐水25mL，罗哌卡因组（R组，n=50）缝皮时切口浸润0.375％罗哌卡因25mL。观察并记录患者术前、拔管时、拔管后5min、拔管后10min、拔管后2h血压、心率及血糖变化，记录患者苏醒时间、定向力恢复时间、苏醒期有无躁动、术后镇痛药物需求量以及切口愈合情况。结果①R组患者苏醒期的血压、心率及血糖变化较C组稳定，差异有统计学意义（P＜0.05）。②2组患者在苏醒时间、定向力恢复时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），R组患者苏醒期躁动发生率较C组显著降低（P＜0.05）。③R组患者术后镇痛药物需求量明显低于C组，2组患者术后切口愈合无明显差别。结论切口浸润0.375％罗哌卡因可以有效减少颅骨修补术患者术后躁动及镇痛药物的用量，不影响患者的苏醒及切口愈合。

头部损伤，穿透性；罗哌卡因；麻醉，局部

神经外科患者术后镇痛是许多学者所关注的问题，传统的阿片类药物镇痛有嗜睡、呕吐及呼吸抑制等不良反应，既增加了患者误吸及再次插管的风险，又不利于手术医师对患者术后神经功能恢复情况及手术效果的评估。近年来，随着多模式平衡镇痛的兴起，切口局部麻醉药物浸润镇痛已逐渐引起人们的重视，本文旨在探讨采用0.375％罗哌卡因切口浸润对颅骨缺损修补术患者苏醒期躁动及术后切口愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月—2012年3月我院神经外科择期行颅骨修补术患者100例，男性60例，女性40例，年龄18～60岁，平均（50.6±8.7）岁。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分成2组。对照组（C组，n=50）缝皮时切口浸润生理盐水25mL；罗哌卡因组（R组，n=50）缝皮时切口浸润0.375％罗哌卡因25mL。入选标准包括无明显的心肺疾病、无神经精神障碍病史、糖尿病史者，无慢性疼痛、无肝肾功能障碍、凝血功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、酰胺类局麻药过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均告之麻醉风险并签署知情同意书。

1.2 方法：患者入室后常规行心电监护，于局麻下行桡动脉穿刺置入动脉导管以监测血压及平均动脉血压（mean arterial pressure，MAP），静脉通路开放后，每例患者在30min内输入万汶10mL/kg后开始麻醉诱导，诱导用药依次为静注咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、异丙酚1mg/kg；插管后连接麻醉机行控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal cardon dioxide，PetCO2）于30～35mmHg，术中吸入七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉，脑电双频指数（bispectral index，BIS）值维持在45～55之间，术中泵注顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1维持必要的肌肉松弛，手术结束前30min停用肌肉松弛剂。缝皮时R组用0.375％罗哌卡因25mL在手术切口部位沿切口边缘进行切口局部头皮的全层浸润，C组用0.9％生理盐水25mL以同一方法浸润，浸润后开始缝皮，手术结束前5min停用七氟醚及瑞芬太尼，同时静脉注射芬太尼1μg/kg，手术结束时以阿托品0.01mg/kg和新斯的明0.07mg/kg对抗残余肌肉松弛药。术后疼痛用药标准，若患者出现疼痛不能耐受时或视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞3.5分时，静脉注射布托啡诺0.02mg/kg，必要时3h后重复给药。为减少误差，所有手术由同一组外科医生完成，术后使用同一治疗方案。

1.3 观察指标：记录术前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）、拔管后2h（T4）MAP、心率（heart rate，HR）及血糖浓度变化。观察并记录2组苏醒时间（停药致呼之睁眼时间）、定向力恢复时间（从呼之睁眼到能正确回答自身年龄、身处何处和手术日期3个问题的时间）、苏醒期有无躁动、术后镇痛药物需求量，并随访术后切口愈合情况。躁动分级包括0级，安静、合作；1级，轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2级，无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级，剧烈挣扎及喊叫，需外力按压四肢。切口愈合情况分级包括甲级，指切口愈合优良，用“甲”代表，即没有不良反应的初期愈合；乙级，指切口愈合欠佳，用“乙”代表，即愈合有缺点，但切口未化脓；丙级，指切口化脓，用“丙”代表，即因化脓需要将缝合的切口分开或切口引流。切口愈合时间指手术结束至切口拆线的时间。

1.4 统计学方法：应用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，分别采用t检验和重复测量设计资料的方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

100例患者顺利参加本研究。

2组一般情况及术中输液量和出血量、切口长度差异无统计学意义（P＞0.05）。R组患者苏醒期各时间点的血压、心率及血糖变化与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），而C组明显高于术前（P＜0.05）；2组间术前血压、心率及血糖差异无统计学意义（P＞0.05），而在苏醒期，R组各时间点的血压、心率及血糖变化明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。R组与C组患者在全麻用药停止后其苏醒时间、定向力恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而R组术后躁动的发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组布托啡诺需求量（3.6±1.4）mg，明显高于R组的（1.6±0.9）mg，差异有统计学意义（P＜0.05），2组在切口愈合时间及愈合分级上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～4。

本研究中未观察到与罗哌卡因使用相关的不良反应。

表1 2组一般情况及手术时间、术中输液量、出血量、切口长度比较Table 1 Comparison of general conditions，operation time，Intraoperative fluid infusion，blood loss and incision length in the two groups

表2 2组不同时间点HR、MAP及血糖变化Table 2 The changes of heart rate，mean arterial pressure and blood glucose level at certain time points in the two groups

表3 2组苏醒时间、定向力恢复时间及躁动情况比较Table 3 Com parison of the patients'recovery time，orientation recovery time，agitation in the two groups

表4 2组术后布托啡诺用量及切口愈合情况比较Table 4 Comparison of the consumption of butorphanol and the conditions of wound healing in the two groups

3 讨 论

全麻苏醒期患者常出现心血管不良反应、咳嗽及躁动，这些症状对开颅手术患者危害极大，维持神经外科患者苏醒期血流动力学稳定，避免患者因疼痛不适所致的应激反应，对于预防患者术后再次出血及脑水肿的发生有着极其重要的意义，完善的术后镇痛不仅可以保持患者血流动力学稳定，而且可以降低急性疼痛发展成慢性疼痛的机会［1］。

罗哌卡因是新型酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，低浓度时对感觉神经和运动神经阻滞分离作用明显，与布比卡因相比，罗哌卡因具有较高的清除率和较短的消除半衰期，可相对避免因药物在体内蓄积而导致全身中毒的危险［2］。罗哌卡因的作用机制与其他酰胺类局麻药一样，通过阻断钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维冲动的传导，从而达到缓解疼痛的目的。

本研究结果显示，罗哌卡因组患者在苏醒期血压、心率及血糖波动较对照组小。提示切口浸润罗哌卡因可维持循环稳定，能有效地减轻患者苏醒期的应激反应。有研究［3］证实术前应用0.5％罗哌卡因作为切口浸润药物不仅可以维持全麻开颅手术患者血流动力学的稳定，还可有效降低手术过程中的血糖增耐。与本研究在全麻苏醒期患者血流动力学及血糖变化基本一致。Bithal等［4］学者在开颅手术患者中应用局麻药切口浸润，结果发现此举有利于患者血流动力学稳定。张延卓等［5］对妇科腹腔镜手术切口浸润罗哌卡因，可有效减轻患者术后疼痛，而且不影响患者的呼吸功能。Biswas等［6］研究发现在开颅手术中缝合切口前应用0.25％布比卡因浸润镇痛不仅减轻了患者苏醒期的心血管反应，而且还推迟了术后首次应用镇痛药物时间，局部浸润麻醉不仅可减少伤害性刺激的产生，而且可抑制不良刺激在外周与中枢之间的传导，从而减轻术后疼痛强度，缩短疼痛持续时间并推迟术后疼痛的发作［7］。

本研究中R组患者苏醒时间、定向力恢复时间与C组比较差异无统计学意义，说明了在同等全麻用药情况下，罗哌卡因切口浸润并不影响患者复苏；R组躁动发生率明显低于C组，间接说明了切口浸润罗哌卡因用于术后镇痛是有效的，低躁动发生率有利于降低开颅手术患者的脑脊液压力及脑灌注压力，对患者康复是有益的。研究［8-9］表明，切口浸润罗哌卡因能显著减轻患者术后疼痛，降低麻醉镇痛药物用量。本研究中发现R组术后布托啡诺用量明显低于C组，说明了切口浸润罗哌卡因可减少术后患者阿片类药物的用量，从而避免了阿片类药物大剂量使用时的不良反应。Grossman等［10］亦有相似的研究结论，他们对40例拟行清醒开颅术患者应用利多卡因及布比卡因行局部麻醉，结果显示在术后12h内，患者对镇痛药物需求大大降低，说明应用局麻药物行切口局部麻醉可以产生确切可靠的术后镇痛。

罗哌卡因持续神经阻滞会导致肌肉组织的钙化和坏死，造成肌肉组织的不可逆损害。戴利等［11］研究显示罗哌卡因对小血管及毛细血管有收缩作用，局部浸润麻醉可减少创口渗血，提供良好术野和镇痛。罗哌卡因的血管收缩作用对切口影响如何，目前尚未有罗哌卡因切口浸润对切口愈合负面影响的报道。本研究亦未发现2组患者在切口愈合时间上的明显差异，切口局部麻醉最佳药物剂量与浓度目前尚无统一说法，增加药物剂量或浓度是否会延长镇痛时间，不良反应发生率如何还值得进一步探讨。

总之，切口浸润0.375％罗哌卡因有利于颅骨修补术患者苏醒期血流动力学稳定，可以有效减少术后躁动及镇痛药物的用量，对患者的苏醒及切口愈合无影响。

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（本文编辑：赵丽洁）

CLINICAL APPLICATION OF ROPIVACAINE SCALP INFILTRATION IN SKULL NEOPLASTY

CHEN Nianping，LIYuhong，JIN Baowei，ZHENG Xianhe，HU Shuangyan，XIE Kai
（Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Shaoxing City，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

Objective To investigate the effect of0.375％Ropivacaine scalp infiltration on the agitation during recovery from general anesthesia and wound healing in patients undergoing skull neoplasty.MethodsOne hundred patients were randomly divided into two groups，the control group（Group C，n=50）and the Ropivacaine group（Group R，n=50）.Patients assigned to the control group received a skull infiltration consisting of normal saline（25mL）before skin suture，while the Ropivacaine group received a skull infiltration with 0.375％Ropivacaine（25mL）at the same time.The changes of blood glucose level，mean arterial pressure and heart rate were observed and recorded at the time before operation，when extubation and 5min，10min，2 hours after extubation.The patients'recovery time，orientation recovery time，agitation during recovery from general anesthesia，the consumption of analgesia drugs and wound healing were also recorded after careful observation.Results①Compared with the control group，there was a more stable change in mean arterial pressure，heart rate variables and blood glucose level at certain time points in the Ropivacaine group（P＜0.05）.②There was no significant difference between control group and Ropivacaine group in recovery time and orientation recovery time. But the agitation rate in Ropivacaine group was significant lower than that of control group（P＜0.05）.③There was no significant difference in wound healing between the two groups，the consumption of analgesia drugs in Ropivacaine group was significant lower than that of control group.ConclusionUsing0.375％Ropivacaine scalp infiltration can effectively reduce postoperative agitation rate and the amount of analgesic drugs in patients with cranioplasty，without affecting the patients'awakening and wound healing.

head injuries，penetrating；ropivacaine；anesthesia，local

R683.5

A

1007-3205（2013）02-0184-04

2012-05-12；

2012-07-06

浙江省医学会临床科研基金项目（2011ZYC-A88）

陈念平（1973-），男，湖北孝昌人，浙江省绍兴市人民医院副主任医师，医学硕士，从事临床麻醉及术后疼痛治疗研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.02.020