DSA在缺血性脑血管疾病中的应用

陈子龙，李先锋

（广西南宁市第一人民医院神经内科，广西南宁 530000）

近年来，心、脑血管疾病发病率明显上升，且呈低龄化趋势。多数文献报道［1］约四分之三的脑血管疾病为缺血性脑血管病，缺血性脑血管病多由供血动脉的不同程度狭窄或闭塞引起，因此，准确评估供血动脉狭窄的部位、程度，可为治疗方案的选择及预后评价提供依据。现回顾性分析2009年1月～2012年10月我院185例缺血性脑血管疾病患者的影像学资料，以探讨DSA对缺血性脑血管疾病的诊断及治疗价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组185例，男120例，女65例，年龄38～80岁，平均57．6岁。出现症状后最短3h就诊，最长7d。患者入院后均行颅脑CT和／（或）MRI平扫、头颈部CTA和／（或）MRA，颈部血管CDFI、TCD及DSA检查。CDFI和TCD均由具有主治医师以上职称的高年资医师操作、检查。170例发现脑组织不同范围梗死灶，57例CT检查阴性，15例MRI阴性。163例无缺血性和出血性脑血管疾病病史；22例曾有过短暂性脑缺血发作。所有患者均无碘剂及麻醉剂过敏史，穿刺血管无严重的硬化和阻塞性病变，重要脏器无功能性改变等DSA检查的禁忌症，并能排除其他部位的发热感染性疾病，凝血功能正常。

1．2 仪器与方法 采用美国通用电气公司的Advants LCV＋三维数字造影系统或Siemens ARITIS ZEEGO DSA造影设备和Seldings技术。患者取仰卧位，常规消毒皮肤，用手指触及右侧腹股沟股动脉搏动区，然后用10ml注射器抽取利多卡因行局部浸润麻醉。行股动脉穿刺成功后将5F导管鞘插入，用5F猪尾导管行主动脉弓造影。以Cobra导管分别对颈部、颅内各动脉血管造影，所用导管导丝均为美国库克公司生产，对比剂选用碘佛醇（江苏恒瑞医药有限公司生产），浓度为300mgI／ml。颈总动脉造影，对比剂用量8～10ml，推注速度为5～6ml／s；颈内动脉造影，对比剂用量6～8ml，推注速度设定同颈内动脉造影；椎动脉造影用量5～6ml，设定推注速度为3～4ml／s。颈部血管主要采用正位、侧位、斜位；颅内血管一般采用汤氏位和正、侧位，根据需要可加照其他位置。图像采集2～3帧／s，细节观察时可提高到6帧／s，采集时间从动脉期至静脉窦显示为止，采集图像时嘱患者屏气，防止呼吸时头颈部运动。

1．3 狭窄评估标准 按照北美NASCET评估标准［2］，将病变动脉狭窄分为以下4种情况：正常，轻度狭窄（≤29%），中度狭窄（30%～69%），重度狭窄（70%～99%），闭塞。

2 结果

185例中，颈动脉、椎动脉和／（或）颅内动脉存在不同程度狭窄156例，轻度、中度、重度狭窄及闭塞分别为51、53、32、20例，8例狭窄段位于颈总动脉（见图1），41例位于颈内动脉，52例位于椎动脉，大脑中动脉、前动脉、后动脉分别为19、24和12例；43例单侧或双侧2条以上颈部或颅内动脉血管狭窄；25例在血管狭窄区域发现充盈缺损，考虑为动脉粥样硬化斑块形成所致（见图2）。38例重度动脉狭窄和动脉闭塞患者行支架成形术，术后供血动脉直径恢复正常（见图3）。29例DSA检查为阴性，所有的颅内外动脉血管均未见狭窄。

3 讨论

缺血性脑血管疾病是指由于脑组织缺血或缺氧而出现相应神经功能缺损的一系列症状和体征，发生原因大多为颅内外动脉血管不同程度的狭窄甚至闭塞。近年来，缺血性脑血管疾病发病率明显增加，且呈低龄化趋势，预后较差，多造成患者不同程度的残疾、甚至死亡。血管病变和心脏病变是缺血性脑血管疾病的主要发病原因，而高血压性颈动脉、椎动脉、颅内动脉粥样硬化及其所产生的血管损害是缺血性脑血管疾病最重要的发病原因，脑外伤、各种栓子的栓塞和血液流变学改变也是其发生的重要原因。研究［3－5］表明，缺血性脑血管疾病与颈总动脉、颈内动脉粥样硬化形成有非常重要的关系。本组中颈总动脉及颈内动脉狭窄共49例。所以，对于脑供血动脉狭窄或闭塞位置及程度的准确判断，关系到缺血性脑血管疾病的诊断、治疗及预后。

目前临床上对于颅内外动脉血管有多种检查方法，如TCD、CDFI、CTA、MRA及DSA等都在临床广泛应用。TCD检查操作简便，价格低廉，无创，可对颅内血管和颈部血管全面检查，且能及时观察各个脑血管的血流动力学改变，尤其对微弱的血流更加敏感［6］；但其检查的准确性与操作者的水平及熟练程度密切相关。CDFI可以对狭窄范围作出准确判断，并对进一步DSA检查和是否需要行支架成形术提供重要信息，且可反复检查随访，价格低廉，无创，可清晰显示表浅位置颈动脉的管壁结构，准确评估颈动脉的狭窄程度，判断颈动脉是否存在粥样硬化斑块［7］，甚至可推断粥样硬化斑块的性质；但CDFI也有不足之处：①只能对颈动脉情况作出较准确的判断，无法检测颅内动脉、椎动脉。②对颈动脉完全闭塞与次全闭塞有时不能区分。③检查的准确性与操作人员的技术、经验和熟练程度有密切关系。CTA和MRA检查成像速度快，图像分辨力好，且价格相对较高，创伤小，对于颈动脉狭窄程度的判断准确性较高，但是有可能高估椎动脉和颅内动脉的狭窄程度［8］，所以对于椎动脉和颅内动脉判断的准确性有待提高。

图1 颈总动脉起始部中度狭窄约65%（箭头） 图2 左侧颈内动脉狭窄粥样硬化斑块形成（箭头） 图3 同一患者 图3a 右侧颈内动脉C4段狭窄约75%（箭头） 图3b 支架成形术后动脉直径恢复正常（箭头）

DSA近几年在血管疾病的诊断及治疗方面已广泛应用，具有较高的敏感性和阳性率。本组185例中，DSA检查阳性者156例，阳性率达到84．3%，尤其对颈内动脉起始部和椎动脉开口狭窄的阳性诊断率较高［9－10］。在缺血性脑血管疾病的诊断方面，DSA可清晰显示颅内外大血管及其分支动脉血管的管腔狭窄、闭塞情况，对脑内血流情况及闭塞后侧支循环建立情况作出判断，这些都是TCD和CDFI检查所不能达到的，其准确性也高于CTA和MRA。DSA还能够明确是否存在粥样硬化斑块，并对斑块表面情况作出判断，从而为神经内科医师制定治疗方案提供参考［11－12］。DSA是一种侵袭性检查，但其并发症发生率很低，有文献［12］报道约1．26%，而本组未发生并发症，这与我们开展此项检查时间较长，积累了丰富的经验，操作熟练、规范、细心，且对于患者的适应证掌握严格有关系。这也充分说明，DSA作为诊断缺血性脑血管疾病的检查方法，是安全有效的，仍是目前诊断颅内外血管性病的金标准［13－14］。

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（回修日期 2013-06-09）