自发性蛛网膜下腔出血的CTA与DSA对比研究

薛 波，高国波，李 勇，张立军，李昌晓

（山东省淄博市第一医院影像科，山东淄博 255200）

自发性蛛网膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage，s-SAH）占急性脑血管病的10%左右，仅次于脑血栓形成和脑出血［1］。s-SAH有着较高的病死率和致残率，临床上早期发现及治疗，特别是针对病因的治疗对患者的病程转归具有重要意义。以往DSA是确定s-SAH病因的重要手段，但因其属于风险检查且费用偏高，患者较难接受。目前，随着MSCT广泛应用于临床，CTA在s－SAH早期病因诊断上逐渐显示出其准确率高、安全性好的优势［2－3］。故本研究应用CTA行早期s-SAH诊断及病因探究，以探讨CTA对s-SAH的诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2008年8月～2012年12月我院153例s-SAH患者，其中男59例，女94例；年龄13～84岁，平均58．6岁。所有患者均行64层

CTA检查及DSA对照检查。s-SAH纳入标准：排除外伤性蛛网下腔出血；临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，并经头颅CT平扫证实。

1．2 仪器与方法

1．2．1 CTA检查 采用Siemens Sensation 64层CT机。患者取仰卧位，固定头部，首先行脑血管区螺旋平扫；使用Medrad SCT 211双筒双流高压注射器经肘正中静脉团注非离子型对比剂碘必醇（35mgI／ml）80ml，流率4．5ml／s，之后再以相同流率注射50ml生理盐水。采用对比剂跟踪技术（靶点设在主动脉弓降段，ROI的CT值100HU），采集与平扫同像素、同区域范围的容积靶数据送至后处理工作站。扫描参数：管电压120kV，管电流160mAs，准直64×0．26mm，螺距1．2，重建层厚0．275mm，重建间隔0．24mm。

1．2．2 DSA检查 使用Toshiba Inifix／VC数字减影血管机，Medrad Mark V单筒高压注射器。采用Seldinger穿刺法，经被检侧股动脉穿刺，在导丝引导下经髂动脉、腹主动脉、胸主动脉到颈内动脉或椎动脉系的目标位置，置入微导管。根据观察目的及病变情况，多方位多方式采集图像。

1．3 图像分析

1．3．1 CTA图像后处理 采用Siemens预置软件包，通过减影技术呈现去骨的脑动脉影像。对脑动脉系统原始数据行VR、MIP、CPR及薄层轴位重建，获取高清晰、高分辨力的脑动脉系影像。

1．3．2 图像评估 由2名放射科医师分别评估CTA及DSA图像并评分。主要观察患者颅内血管情况：是否有动脉瘤、动静脉畸形及其他病变，有动脉瘤者记录动脉瘤个数，观察动脉瘤形态、载瘤动脉及载瘤动脉空间显示情况，并测量每个动脉瘤的瘤体、瘤颈长度。

CTA评分标准分为3个等级：1分，图像质量较差，去骨受限，伪影及噪声较大，血管边缘模糊，无法满足诊断；2分，图像质量中等，去骨较彻底，血管边缘较清晰，噪声中等，不影响诊断；3分，图像质量良好，去骨彻底，血管及动脉瘤形态显示良好，噪声较小，可满足诊断要求。DSA评分标准：1分，血管及病灶显示不清晰，无法满足诊断；2分，图像质量中等，血管（包括载瘤动脉）显示较好，不影响诊断；3分，图像质量良好，血管及动脉瘤形态显示良好，可满足诊断要求。

1．4 统计学分析 对153例的CTA及DSA图像质量评分，采用配对t检验。然后选取动脉瘤所致s-SAH患者117例，以最终临床诊断结果为金标准，统计CTA及DSA对动脉瘤检出的敏感度、特异度、准确度并行卡方检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

153例均顺利完成检查。CTA图像质量评分为（2．63±0．262）分，其中评分为1分11幅，2分34幅，3分108幅；DSA图像质量评分为（2．73± 0．254）分，其中评分为1分7幅，2分28幅，3分118幅；2种检查方法的图像质量差异无统计学意义（t＝－2．04，P＞0．05）。

CTA共检出阳性患者137例，包括脑动脉瘤113例（128个），脑血管畸形3例及脑血管粥样硬化21例；阴性患者16例。DSA共检出阳性患者117例，其中动脉瘤共114例（瘤体130个），脑血管畸形3例；阴性患者36例。CTA与DSA对脑动脉瘤的检出情况见表1。

对比经多种检查手段确诊及手术验证的最终临床结果，CTA对脑动脉瘤检出的灵敏度为96．2%，特异度为94．9%，准确度为95．9%。DSA对动脉瘤检出的灵敏度为97．7%，特异度为97．4%，准确度为97．6%。应用卡方检验，P＞0．05，表明CTA与DSA对动脉瘤检出差异无统计学意义。

表1 CTA与DSA对动脉瘤检出情况对比 个

3 讨论

对于s-SAH患者，首先应怀疑脑动脉瘤或脑动脉畸形，而DSA作为诊断“金标准”，在脑血管病变诊断中具有明显的优越性［4－5］。本研究显示，64层CTA可获得满足诊断需求的高质量图像，并且在动脉瘤检出方面可与DSA相媲美（见图1，2）。相较于DSA，CTA在显示血管微小病变优越性更强。CTA可多方位观察病灶，准确显示动脉瘤的形态、位置、大小、基底宽度及毗邻关系，尤其是可提供血管外相关影像信息，有助于全面了解病灶及其周围情况。而针对s-SAH患者的病因探究，CTA与DSA均可准确诊断脑动脉瘤破裂所致出血及脑血管畸形所致出血，但对于其他病因，如脑动脉粥样硬化，显然CTA可提供更多信息。

本研究结果显示，CTA检出的137例阳性患者中，脑血管畸形3例，脑血管粥样硬化21例；而DSA检出的117例阳性患者，仅包含脑动脉瘤及脑血管畸形。因CTA图像可准确观察到粥样硬化斑块的位置、形态，所以在DSA未检出动脉瘤的阴性患者中CTA仍发现21例高度提示脑血管病变的患者，这对病因探究有较高的价值。

另外，CTA方法简单，成像速度快，且可与平扫期同时进行检查；一次扫描即可获得大范围的容积数据；随着后处理技术的进步，CTA可快速获取VR、MIP、CPR及横断重建图像，对血管影像可任意角度旋转观察、任意裁减、缩放和测量。相较于DSA，CTA更易于多方位对病灶观察，判断血管与邻近结构的关系，分辨病变动静脉畸形的主要供血动脉和引流静脉，对于无明显动脉瘤或血管畸形的患者，CTA还可分析血管壁及血管周围情况，并且对周围脑组织是否软化、是否合并血肿等有提示作用，有利于手术和治疗计划的制订［6－9］。

本研究发现CTA图像质量评分总体略低于DSA，这可能与部分图像去骨不彻底、影响病灶检出与观察相关。当CTA应用于病情较急、烦躁不安、无法配合检查的患者时，所获取的图像资料伪影较大，不能准确提供病灶信息，提示在临床应用中应严格掌握检查的适应证。

CTA与DSA相比创伤小，较为经济［10－12］；而DSA在一次检查过程中即可完成治疗，且时间分辨力高，可动态观察病灶，这是64层CTA不能企及的。但随着CT技术的发展，128层、256层CT大量应用于临床，CTA将具有更高的时间分辨力及更全面的后处理软件，也将会提供更多的诊断信息。

总之，64层CTA的图像质量及对动脉瘤检出与DSA相比差异无统计学意义，且经济方便，无创，更易于提示血管邻近结构，对于s-SAH的病因探究及临床随访具有更高价值。

图1 自发性蛛网膜下腔出血（s-SAH）患者右侧大脑后动脉动脉瘤 图1a，1b 分别为CTA侧位MIP和DSA侧位图像。可清楚显示动脉瘤（箭头）位置、大小、瘤颈及周围血管情况 图2 烟雾病患者 图2a CTA正位MIP显示患者颅底血管网异常，Willis环尚完整，周围多发侧支循环形成 图2b DSA正位显示患者颅底血管多发侧支循环形成

［1］中华医学会神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380．

［2］宁刚，顾宇翔，朱晓波，等．多层CT血管造影在颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用［J］．国际脑血管病杂志，2011，19（4）：292－297．

［3］李敏，丁娟，翟继良，等．CTA对蛛网膜下腔出血并DSA阴性患者诊断价值的研究［J］．医学影像学杂志，2012，22（12）：1 967-1 970．

［4］沈建康，胡锦清．颅内动脉瘤诊断的金标准：DSA、CTA还是MRA［J］．中国现代神经疾病杂志，2007，7（5）：415-417．

［5］孟学刚，牛晓姗，玄祖旗，等．数字减影脑血管造影技术在脑血管病中的应用［J］．实用医学杂志，2010，26（14）：2 672-2 673．

［6］丰育功，荆友斌，张丽云，等．三维CT血管造影在颅内动脉瘤诊治中的应用（附128例报告）［J］．中华神经外科杂志，2009，25（11）：996-998．

［7］蔡军，张勇，孙晓辉，等．CTA在颅内动脉瘤诊断及手术治疗中的应用［J］．广东医学，2010，31（17）：2 258-2 259．

［8］王莉莉，段青，薛蕴青，等．双能量头部CTA在颅内动脉瘤诊断中的应用［J］．中国CT和MRI杂志，2011，9（1）：16-18．

［9］郑海军，王诗斌，易志军，等．16层CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值［J］．中国中西医结合影像学杂志，2012，10（4）：324-325．

［10］闵辉东，谢文花，姚斯元．64层螺旋CT血管成像在自发性蛛网膜下腔出血中的应用价值［J］．中国医学影像学杂志，2013，21（3）：173-174．

［11］何文根，谭显西，赵兵，等．3D－CTA、3D－DSA对颅内动脉瘤临床诊断价值的对比［J］．国际神经病学神经外科学杂志，2010，37（3）：191-195．

［12］蒋沫轩，官瑾．64排螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤诊断中的应用［J］．中国实验诊断学，2013，17（1）：55-57．

（回修日期 2013-07-09）