高危型人乳头瘤样病毒DNA检测在宫颈癌早期筛查中的作用

李小华，王俊然，冬国友，刘志英

（河北省唐山市妇幼保健院：1.病理科；2.外科 063000）

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，也是目前为止少数可以进行早期筛查的恶性肿瘤之一。传统的宫颈癌筛查方法主要采用宫颈细胞学检查。近年来流行病学和生物学资料已经证明，生殖道高危型人乳头瘤样病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）持续感染是导致宫颈癌的主要原因［1-3］。所以，HR-HPV DNA检测近年来在宫颈癌的早期筛查中逐渐得到重视。现将本院对HR-HPV DNA检测在宫颈癌的早期筛查中的作用报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月至2011年12月在本院进行宫颈癌早期筛查为非典型性鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significangce，ASC-US）的患者5 000例，随机分为两组，每组2 500例。A组年龄18～64岁，中位年龄34岁，进行重复细胞学检查，3个月后复查液基细胞学，如阳性（ASC-US及以上病变）进行阴道镜下多点活检，阴性者6个月后再次复查液基细胞学。B组年龄19～65岁，中位年龄35岁，进行HR-HPV DNA检测，阳性者进行阴道镜下多点活检，阴性者进行定期随访。

1.2 方法

1.2.1 液基细胞学检查 标本经RSP 5051AutoCyte PREP（TriPath imaging，Inc.America）程序化处理，制成直径为1.3 cm的薄层细胞涂片，巴氏染色。

1.2.2 HR-HPV DNA检测 采用第2代杂交捕获方法，试剂由美国Digene公司提供。

1.2.3 重复细胞学检查流程 3个月后复查液基细胞学，如阳性（ASC-US及以上病变）即进行阴道镜下多点活检，如阴性则6个月后再次复查液基细胞学，如阳性即进行阴道镜下多点活检，阴性者则进入正常筛查程序。

1.2.4 评价方法 HR-HPV DNA检测阳性或重复细胞学检查阳性者行阴道镜下多点活检，进行病理组织学检查。组织学诊断标准参照WHO肿瘤分类及诊断标准系列之乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学［4］。将宫颈病变分为宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅠ）、宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅡ）、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（cervical intraepithelial neoplasias，CINⅢ）和宫颈癌。组织学诊断为CINⅠ及以上病变的视为组织学检查阳性。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行统计学数据分析，组间比较采用χ2检验和F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重复细胞学检查结果 3个月后复查，细胞学检查阳性患者1 193例，阴性患者1 307例。阳性者进行阴道镜下多点活检，结果组织学诊断阳性739例。1 307例细胞学检查结果阴性患者6个月后再次复查，结果32例诊断细胞学阳性。对其进行阴道镜下多点活检，结果组织学诊断阳性24例。重复细胞学检查病变检出率为30.52%。

表1 HR-HPV病毒负荷量与各级别宫颈病变的关系（±s）

表1 HR-HPV病毒负荷量与各级别宫颈病变的关系（±s）

▲：P＜0.05，与慢性炎症比较；＃：P＜0.05，与CINⅠ比较。

病变 n HR-HPV负荷量（pg／mL）422 167.3±137.9 CINⅠ 511 363.2±258.1▲CINⅡ 287 569.5±337.8▲＃CINⅢ 151 614.1±325.7▲＃鳞癌 3 622.3±319.7▲＃慢性炎症

2.2 HR-HPV DNA检测结果 阳性1 374例，阴性1 126例。阳性者进行了阴道镜下多点活检，其中952例组织学诊断阳性；阴性者进行了定期随访，随访1年未发现CIN。高危型HPV-DNA检测病变检出率（38.08%）显著高于重复细胞学检查方法的检出率（30.52%），P＜0.05。

2.3 HR-HPV负荷量与宫颈病变严重程度的关系 ASC-US加HR-HPV DNA检测阳性在阴道镜下行多点活检后各级别宫颈病变HR-HPV负荷量情况见表1。

3 讨 论

宫颈癌的筛查主要采用脱落细胞学检查。目前，有研究报道，细胞学报告阳性患者的处理建议分为：（1）不典型鳞状上皮细胞不除外高级病变、低级别鳞状上皮内病变及更严重病变患者直接进行阴道镜下活组织检查。（2）ASC-US患者进行定期细胞学复查［5］。目前普遍采用的复查流程是3个月进行细胞学复查，阳性者进行阴道镜下活检，阴性者6个月后再次复查，两次复查阴性后即转入正常筛查程序。这种方法的弊端在于患者在等待复查期间将承受巨大的心理压力，造成一定的负面影响，同时由于ASC-US中存在大约10%～20%的CINⅡ及更严重病变［6］，等待复查期间有可能会出现病变的进一步发展，从而延误治疗。所以，找到一种更为快速有效的对ASCUS患者的分流方法成为必要。

近年多项研究已经证明，HR-HPV持续感染是宫颈高级别CIN和宫颈癌发生的必要条件［7］，这就使宫颈癌的病原学检查成为可能。HR-HPV DNA检测近年来越来越多地被应用于宫颈癌及其癌前病变的早期筛查，但由于大多数女性在感染HR-HPV后都会依靠自身的免疫力清除病毒，只有极少数患者会持续感染最后发展成为CIN和宫颈癌，所以，HR-HPV DNA检测阳性的患者大部分细胞学检查并无异常，这就使得HR-HPV DNA检测的应用受到限制。TBS系统中ASC-US的诊断包括了一部分的良性反应性病变和宫颈上皮内瘤变，而良性反应性病变均与HR-HPV感染无关，所以，在ASC-US患者中进行HR-HPV DNA检测能够准确地排除反应性病变，提高宫颈病变的检出率。本研究表明，HR-HPV DNA检测较重复细胞学检查宫颈病变的检出率明显提高。且在ASC-US回报后立刻可以进行HR-HPV DNA检测，避免了长期等待复查引起的负面影响。所以，对ASC-US患者采用HR-HPV DNA检测进行分流是一种高效快速的方法，应逐步推广和使用，以提高宫颈癌和癌前病变的早期筛查效果。

对于HR-HPV负荷量是否与宫颈病变程度呈正相关，各位学者的研究结果并不一致。2001年Sun等［8］研究发现，随着HR-HPV负荷量的增加，宫颈病变的严重程度明显升高。而Andersson等［9］研究显示，HR-HPV负荷量与CIN病变级别没有关系。本研究检测13种HR-HPV的病毒负荷量所得结果与文献［8］的报告相似，宫颈癌及CIN的HR-HPV负荷量都明显高于慢性宫颈炎，CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌的HR-HPV负荷量明显高于CINⅠ，提示随着HR-HPV负荷量的增高，宫颈病变严重程度也有逐渐加重的趋势，可能是高负荷量的HR-HPV对机体的持续长时间的感染，而这种持续感染导致了宫颈病变严重程度的增加。本研究还发现，在CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌各组之间，HR-HPV负荷量尽管有逐渐上升的趋势，但差异无统计学意义。本研究显示，在发病初期HR-HPV负荷量越高越容易导致细胞恶性转化的启动，病变程度也就越重。但当病变发展到一定程度后，细胞的恶性转化已不再依赖高负荷量的HR-HPV。也就是说HR-HPV作为宫颈癌及癌前病变发生的启动因子在肿瘤的发生阶段其负荷量水平直接导致了病变的严重程度，而在肿瘤的后期发展阶段已不再起主要作用。

但本研究也发现，不同级别宫颈病变其HR-HPV负荷量的数值分布重叠较大，这使得无法应用HR-HPV负荷量数值的高低准确判断宫颈病变的严重程度。这可能与本研究中的标本没有进行严格的细胞数量的校正有关。提示对标本取材进行严格的标准化操作、对标本的检测进行严格的细胞数量校正，有可能会帮助准确的预测宫颈病变的严重程度。

［1］Molano M，Posso H，Weiderpass E，et al.Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal cytology［J］.Br J Cancer，2002，87（3）：324-333.

［2］Pham TH，Nguyen TH，Herrero R，et al.Human papillomavirus infection among women in South and North Vietnam［J］.Int J Cancer，2003，104（2）：2132-2201.

［3］Chironna M，Neve A，Sallustio A，et al.Frequency of human pap illomavirus infection and genotype distribution among women with known cytological diagnosis in a Southern Italian region［J］.Prev Med Hyg，2010，51（4）：139-145.

［4］Fatten A，Tavassoli Peter D.Tumours of the breast and female genital organs［M］.Beijin：People′s Medical Publishing House，2006：334-339.

［5］Nayar R，Solomon D.Second edition of′The bethesda system for reporting cervical cytology′-Atlas，website，and Bethesda interobserver reproducibility project［J］.Cyto J 2004，1（1）：4

［6］The ALTS Group.Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1383-1392.

［7］Bekkers RL，Massuger LF，Bulten J，et al.Epidemiological and clinical aspects of human papillomavirus detection in the prevention of cervical cancer［J］.Rev Med Virol，2004，14（2）：95-105.

［8］Sun CA，Lai HC，Chang CC，et al.The significance of human papillo-mavirus viral load in prediction of histologic severity and size of squam-ous intraepithelial lesions of uterine cervix［J］.Gynecol Oncol，2001，83（1）：95-99.

［9］Andersson SS，Mints M，Lewensohn-Fuchs I，et al.Type distribution，viral load and integration status of high-risk human papillomaviruses in pre-stages of cervical cancer（CIN）［J］.Br J Cancer，2005，92（12）：2195-2200.