解剖型锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折40例分析

陈荣国 欧先锋 刘义军 张斌 邱匀峰

·基础与临床·

解剖型锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折40例分析

陈荣国 欧先锋 刘义军 张斌 邱匀峰

股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关，常见于老年人。随着人口的老龄化，转子间骨折的发病率呈逐年升高的趋势。由于长期卧床易诱发坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症，保守治疗基本被放弃［1］。笔者自2008～2011年采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗因股骨转子间骨折于我院住院的患者40例，取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共40例，男18例，女22例，年龄58～80岁，平均（66±15）岁。40例病人按照 Evans⁃Jensen分型［2］，其中，Ⅱ型 9例，Ⅲ型 20例，Ⅳ11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：患者入院后根据情况行患肢皮牵引、止痛及镇静等治疗，如合并有内科疾病的，给予积极治疗，病情特殊的请相关科室会诊。请麻醉科会诊评估麻醉风险，必要时术前输血，排除手术禁忌证后手术治疗。

1.2.2 手术方式：所有患者均采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧髋部垫高，先在C臂机透视下手法牵引复位，复位不满意者使用牵引床牵引复位，复位满意后，取髋部外侧切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜，纵行切开股外侧肌并钝性分离显露股骨大转子，确认骨折复位后，选取合适长度的股骨近端解剖型锁定钢板沿股骨骨膜和股外侧肌之间插入，使钢板与股骨近端大转子外侧紧密贴附，钢板前缘与股骨前缘基本平齐，先于钢板近端钻孔，打入一枚克氏针临时固定钢板，透视见骨折复位满意及钢板位置合适后依次钢板近端和远端钻孔锁定螺钉固定，钢板终端视骨折情况及钢板长度可打入数枚加压螺钉加压固定。最后透视见钢板及骨折复位合适后冲洗伤口，放置引流，缝合切口。

1.2.3 术后处理：术后48 h常规预防性应用抗生素，24 h内予低分子肝素预防深静脉血栓，48 h内拔出伤口引流管；术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼，术后第2天开始髋关节及膝关节屈伸锻炼，可予关节康复器辅助，在床上可坐起，患肢活动不限制，上肢力量较强的患者，可拄双拐患肢不负重行走。8～12周时，复查X线，根据骨痂生长情况，患者开始拄双拐患肢部分负重下地行走，逐渐弃拐。

2 结果

本组40例患者，手术时间平均为（59.3±18.7）min，出血量平均为（150.4 ±46.8）ml。所有患者均获得6～24月的随访，平均随访时间（11±3）月。所有患者均骨性愈合，骨折平均愈合时间为（4.2±1.2）月，术后定期复查X线片未见髋内翻、股骨颈短缩、内固定物松动或断裂，髋关节活动良好，所有患者参照Harris评分法进行评分［3］，其中优14例，良22例，中4例，优良率为90％。手术前后X线片见图1。

图1 股骨转子间骨折手术前后X线片

3 讨论

股骨转子间骨折好发于骨质疏松的老年人，由于保守治疗需长期卧床，容易诱发各种并发症，并且有较高的骨折不愈合及畸形愈合率，目前多主张手术治疗。手术治疗的目的在于恢复股骨近端的解剖结构，予以内固定后利于骨折愈合，恢复其功能。转子间骨折目前常见的内固定方式主要有以Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）为代表的髓内固定和以滑动髋螺钉（DHS）为代表的髓外固定［4］。

髓内固定器械的特点是主钉与拉力螺钉之间具有特定角度，可完全恢复股骨颈干角。且手术为闭合复位，微创切口，对骨折端的干扰较小，一定程度上能提高骨折愈合率。髓内固定为中心位固定，内固定物所受的弯曲应力较髓外固定的钢板较小，术后内固定物断裂的发生率也就降低。但Gamma钉近端只有一枚拉力螺钉，抗旋转能力较差，螺钉在股骨头内切割的发生率较高。PFN近端采用两枚拉力螺钉，以及防旋股骨近端髓内钉（PFNA）近端采用防旋刀片都可有效防止旋转应力。但由于器械按照西方人身材设计，亚洲人较西方人矮小，在使用PFNA的时候，髓内钉远端可能穿过股骨的生理前弓而发生医源性股骨干骨折。在某些类型骨折，例如粉碎性骨折，尤其是伴有冠状面的骨折时，髓内钉的植入对骨折的复位以及骨折的愈合都有影响，此时使用髓内钉是不合适的。髓内固定手术操作大部分需要在C臂机透视下完成，医务人员X线暴露时间较长。部分病例闭合复位困难，需要丰富的经验和较高的技巧。髓内钉学习曲线较长，在一些基层医院开展的难度较大。

DHS其滑动加压螺钉加侧方钢板系统具有较高的固定强度和抗弯强度，固定后能够承受大部分负荷利于骨折愈合，但应用DHS时股骨外侧壁必须完整，一些粉碎性骨折是不能使用DHS的。而且DHS的的动力螺钉粗大，对股骨头颈的骨质破坏较大，尤其是骨质疏松的老年人，骨质丢失后会导致骨折的延迟愈合，单根螺钉应力集中，容易发生螺钉对股骨头颈的切割［5］。

锁定钢板是一种内支架固定系统，它不要求钢板与骨皮质接触，这样就减少了对骨膜的加压压迫，最大程度上降低了对骨折部位血供的破坏，有利于骨折的愈合［6］。锁定钢板的原理是通过螺帽与钢板上的螺纹将钢板与螺钉固定为一个类似内固定架的整体，增加其稳定性，增加螺钉的抗拔出及抗扭转能力。

股骨近端解剖型锁定钢板外形根据股骨近端的解剖外形而设计，术中一般无需塑形，减少对软组织的刺激。钢板近端与锁定螺钉设计为类似髓内固定的颈干角成角，3枚锁定螺钉构成三点支撑达到稳固固定，具有很好的抗旋转及抗剪切能力［7］，并且锁定螺钉不是直接加压固定，避免了股骨颈的短缩以及角度的丢失。锁定螺钉的直径较DHS的动力螺钉小，且为空心钉，最大程度减小了对股骨头颈区骨质以及血运的破坏，利于骨折愈合［8⁃9］。

既往文献报道，不管是髓内固定还是髓外固定，对于股骨转子间骨折都能取得良好的疗效，且随着手术技术的日趋成熟，不论是在手术时间、出血量以及患者生存率等指标上，各种治疗方式差别都不大［10⁃11］。笔者认为，髓外固定器械和髓内固定器械都能达到骨折端愈合所需的坚强固定，只要严格掌握手术适应证，手术当中细致操作，术后指导康复锻炼并且患者配合，大多数患者都能达到良好的治疗效果。

通过对40例患者的治疗，并未发现有肢体短缩、畸形愈合或是钢板螺钉断裂等并发症，笔者认为，股骨近端解剖型锁定钢板设计合理，使用方便，并发症少，是治疗老年性骨质疏松引起的股骨转子间骨折的理想方法，便于基层医院推广。

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10.3969/j.issn.1003⁃9198.2013.12.024

2013⁃07⁃01）

211500 江苏省南京市，南京市六合区人民医院骨科