经右胸和经左胸食管癌根治术对老年食管癌患者的疗效比较

刘冬 张淼 潘雪峰 胡正群 张辉

经右胸和经左胸食管癌根治术对老年食管癌患者的疗效比较

刘冬 张淼 潘雪峰 胡正群 张辉

目的观察对比经右胸淋巴结二野清扫手术和经左胸手术治疗老年食管癌的临床效果，总结其临床价值。方法选取我院2009年11月至2012年11月103例老年食管癌患者，分为采取经右胸淋巴结二野清扫手术组（观察组，n＝46例）和采取经左胸手术治疗组（对照组，n＝57例），观察对比2组不同手术方式所需的手术时间，淋巴结清除结果，胸部上纵隔及腹部淋巴结转移结果，并发症发生情况以及3年存活率。结果2组手术并发症发生率相近，但2组淋巴结清除数、3年存活率、胸部上纵隔及腹部淋巴结转移情况对比存在显著差异（P＜0.05）。结论经右胸淋巴结二野清扫手术的疗效显著，明显优于经左胸手术治疗，能有效清除上纵隔及腹腔的淋巴结，不增加并发症的发生，复发率低，远期生存率高，具有重要的临床应用价值。

经右胸淋巴结二野清扫；经左胸手术；远期生存；老年人；食管癌

食管癌的主要转移方式是淋巴结转移，食管癌最容易发生早期的淋巴转移，而淋巴结转移能明显影响食管癌的分期及预后［1］，上段食管癌传统是采取颈、胸、腹三野的淋巴结清扫术，其治疗效果基本得到肯定［2］，但对于中、下段食管癌的治疗及远期疗效，目前仍存在较大争议［3］，本文通过观察对比经右胸淋巴结二野清扫手术和经左胸手术治疗食管癌的临床效果，总结其临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年11月至2012年11月103例老年食管癌患者，分为2组，观察组46例，其中男33例，女13例，年龄57～78岁，平均（66±4.6）岁，对照组57例，男39例，女18例，年龄58～79岁，平均（67±4.8）岁。所有患者均按国际抗癌联盟（UICC）1997标准界定为中、下段食管癌。所有患者均在术前在内镜下取样本活检，经病理确诊为食管癌，并常规行心肺功能、食管钡片及颈、上腹部的超声检查。其中采取胸部CT扫描89例，采取超声及内镜辅助检查进行临床分期34例。所有患者均依据UICC⁃TNM分期系统进行分期，其中观察组Ⅰ期9例，Ⅱ期27例，Ⅲ期10例，对照组Ⅰ期11例，Ⅱ期32例，Ⅲ期14例。所有患者术前均未进行任何辅助治疗。术后采取辅助放疗13例，辅助化疗7例，辅助放、化疗17例。观察组采取经右胸淋巴结二野清扫手术，对照组采取经左胸手术治疗。2组患者从年龄、性别、检查结果及分期等方面对比无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：采取经右胸淋巴结二野清扫手术，先通过上腹的正中切口对后沿的胃大弯侧进行探查并将膈食管韧带、脾胃韧带、大网膜离断，并将胃网膜右动脉保留，在胰的包膜上缘对胃左、腹腔干、肝总、脾动脉的各组淋巴结进行清扫，并将胃左动脉离断，然后清扫膈肌下及胃后动脉。在小弯侧将肝胃韧带断离，一直向上到膈裂孔，将膈裂孔充分游离，使幽门成形。将腹腔关闭后采取左侧卧位，铺设好清毒巾后，深入胸腔在右后外侧切口的第五肋间或肋床进行探查，将奇静脉弓离断，并将食管游离，对中下胸段食管旁、隆突下、肺门及后纵隔淋巴结等进行清扫，同时向上对上胸段食管旁与气管旁的淋巴结进行清扫，将双侧的喉返神经充分暴露［4］，把胃拖至胸腔后进行病灶切除，在胸顶处与胃食管吻合。视手术情况在胸导管下进行解剖结扎［5］。

1.2.2 对照组：采取经左胸手术治疗，先通过左后外侧第6肋间进胸后，对离断的下肺韧带淋巴结进行探查，游离食管，处理好食管的支气管动脉与固有动脉，对隆突下、胸中下段食管旁及后纵隔处的淋巴结进行清扫，向上至左主支气管进行清扫，将喉返神经及气管充分暴露，把此部位的淋巴结彻底清扫。将上纵隔胸膜进行切开并探查，观察病灶的长度及局部淋巴结的情况，以决定是否需要清扫。切开膈肌后，将膈肌上下的淋巴结进行清扫。将大网膜横结肠缘与脾胃韧带进行离断，保留胃网膜右动脉，清扫胰包膜的上缘直至脾动脉，然后到达腹腔干、胃左动脉及肝总动脉各站的淋巴结，最后将胃左动脉离断。将肝胃韧带离断后，对小弯侧的淋巴结进行清扫，切除病灶后，通常采用主动脉弓上或弓下吻合的方式将食管、胃重建，注意采取弓上吻合的患者，应小心将弓后食管游离后，尽可能将上纵隔的淋巴结清除干净，尽量将左喉返神经及胸导管充分暴露。

1.3 观察指标 观察分析2组病人采取不同手术方式所需的手术时间，淋巴结清除结果，胸部上纵隔及腹部淋巴结转移结果，并发症发生情况，3年存活率。

1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，组间均数比较采用t检验，淋巴结转移结果及并发症组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间 对照组手术时间为（4.3±0.7）h，观察组手术时间为（3.2±0.45）h。观察组手术时间明显短于对照组的手术时间，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 淋巴结清除结果 观察组淋巴结清除数为1038枚，平均每例患者清除22.6枚，转移淋巴结数为272枚，其中上纵隔喉返神经节转移19枚；对照组淋巴结清除数为648枚，平均每例患者清除11.37枚，转移淋巴结数为141枚，观察组淋巴结清除数明显多于对照组（t＝4.26，P＜0.05）。

2.3 治疗结果 随访期截至2013年5月，手术后不满3年的患者以手术日期直至死亡或随访期的最后一次时间为计算范围，观察组3年存活率为24例（52.2％），对照组3年存活率为18例（31.6％），观察组3年存活率明显长于对照组（χ2＝8.72，P＜0.05）。

2.4 胸部上纵隔及腹部淋巴结转移结果 2组患者胸部上纵隔及腹部淋巴结转移情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者纵隔及腹部淋巴结转移情况比较［枚（转移淋巴结数/清除淋巴结数），％］

2.5 并发症发生结果 手术并发症主要包括肺部感染、心律失常、吻合口瘘、胸腔感染、切口感染、喉返神经损伤，乳糜胸、胃排空障碍及脾撕裂，2组并发症发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，临床实践证明，食管癌术后50％死亡病人是由于局部淋巴结转移或局部复发而不是远处转移，有人报道左后外侧一切口食管癌术后胸部淋巴结复发转移率高达27.8％。因此，规范化清除食管引流区域淋巴结在食管癌治疗中至关重要。各胸段的食管癌一般主要为癌旁、隆突下、上纵隔（喉返神经链）及胃周淋巴结转移，左后外侧一切口是一种不完全二野清扫手术，不能清扫右上纵隔淋巴结和右侧气管食管沟淋巴结；采取右胸、上腹的手术方式已能做到手术中淋巴结的完全二野清扫，达到根治的目的［6］。毛友生等［7］研究证明，对比三野淋巴结清扫，进行胸、腹二野的淋巴结清扫创伤小及手术并发症率较低，远期生存率明显提高。

表2 观察组与对照组手术并发症情况比较（n，％）

本文统计发现，采取经右胸淋巴结二野清扫手术，淋巴结清除数为1038枚，平均每例患者清除22.6枚，转移淋巴结数为272枚，3年存活率为52.2％，表明经右胸手术进行二野淋巴结清扫的效果显著，主要原因为经右胸后外侧进行切口能良好地暴露上纵隔，在彻底清扫气管食管旁喉返神经节等区域淋巴结的同时，还可进行全纵隔的淋巴清扫，另外对于腹正中进行切口有助于进一步对腹腔动脉周围淋巴结、肝总动脉及其周围的淋巴结、肝十二指肠韧带内及脾动脉的淋巴结进行清扫，全面提高淋巴结清除率。而左胸采取单切口手术的方式，往往由于被左侧主动脉弓所阻挡，导致上纵隔难以充分暴露，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟淋巴结；无法进行系统的淋巴结清扫，清扫腹腔的淋巴结范围也相对较窄，无法达到彻底清扫的标准［8］。

经右胸手术进行二野淋巴结清扫手术时间稍长于经左胸手术，可能导致呼吸道插管时间较左胸入路相对延长，对于手术后的呼吸道恢复有少许影响，其余手术并发症的发生率二者差异不明显。

综上所述，经右胸淋巴结二野清扫手术的疗效显著，明显优于经左胸手术治疗，能有效清除上纵隔及腹腔的淋巴结，不增加手术并发症，对于降低手术后复发率，提高远期生存率，具有重要的临床应用价值。

［1］ 邵令芳，王其彰.新编食管外科学［M］.2版.石家庄：河北科学技术出版社，2002：513⁃520.

［2］ 孙衍庆.现代胸心外科学［M］.北京：人民军医出版社，2000：873⁃880.

［3］ 余志廉，朱坤寿，柳硕岩，等.胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移的研究［J］.中国肿瘤临床，1998，23（7）：530.

［4］ 薛恒川，吴昌荣，张振斌，等.食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫［J］.中华肿瘤杂志，2003，25（8）：397.

［5］ 郭昭阳，俞力超，徐新华，等.胸段食管癌颈部及上纵隔淋巴结转移［J］.中华胸心外科杂志，1999，15（1）：18.

［6］ 杜建伟，方立德，倪锋，等.食管癌手术径路的比较分析［J］.中国癌症杂志，2001，11（1）：52⁃54.

［7］ 毛友生，赫捷，程贵余，等.我国食管癌外科治疗的现状与未来对策［J］.中华肿瘤杂志，2010，32（6）：401⁃404.

［8］ 兰碧洋，黄绍华，罗强，等.胸中下段食管癌二野淋巴结清扫手术方式的探讨［J］.广西医学，2011，33（10）：1270⁃1273.

Comparison of the results of right thoracotomy w ith left thoracotomy in elderly patientsw ith esophageal carcinoma

LIU Dong，ZHANGMiao，PAN Xue⁃feng，HU Zheng⁃qun，ZHANG Hui.Department of Thoracic Surgery，Xuzhou Cen⁃tral Hospital，Xuzhou 221009，China

Objective To compare the results of two⁃field lymph node dissection via the right chestabdomen two⁃in⁃cision esophagectomy and with the left breast single incision in elderly patients with esophageal carcinoma. M ethods 103 cases with thoracic esophageal cancer were selected in our hospital from November 2009 to November 2012.All pa⁃tients were divided into right⁃transthoracic approach group（n＝46）and left⁃transthoracic approach（n＝57），and the data were analyzed and compared. Results The two groups showed similar incidence of postoperative complications，but sig⁃nificant differences in average number of dissected lymph nodes，3⁃year survival rate，the overall lymph nodemetastasis rate（P＜0.05）. Conclusions Lymph node dissection ismore complete via right thoracotomy than via left thoracotomy，which may eventually improve the survival of elderly patientswith esophageal cancer.

two⁃field lymphadenectomy in right；left breast single incision；long⁃term survival；aged；esophageal cancer

R 655.4

A

10.3969/j.issn.1003⁃9198.2013.12.007

2013⁃08⁃20）

221009 江苏省徐州市，徐州市中心医院胸外科二病区

张辉，Email：zhpumc＠163.com