68例胆道术后复发性胆总管结石的原因浅析及治疗体会

唐晓意

湖南省耒阳市中医院急诊外科，湖南 耒阳 421800

68例胆道术后复发性胆总管结石的原因浅析及治疗体会

唐晓意

湖南省耒阳市中医院急诊外科，湖南 耒阳 421800

目的：研究胆道术后复发性胆总管结石的原因及其临床治疗。方法：68例胆道术后复发性胆总管结石患者分为观察组和对照组，各34例。对照组患者给予胆总管切开取石和T管引流术，观察组患者给予腹腔镜治疗。比较两组治疗总有效率，并对其复发原因进行分析。结果：观察组总有效率明显高于对照组，二者比较有显著性差异 （P＜0.05）。因胆管炎症、狭窄等引起的结石复发者22例，因胆道术后残余结石复发者11例，肝胆管结石脱落35例。结论：腹腔镜治疗复发性胆总管结石较传统开腹手术有一定的优势，值得在临床上开展应用。

胆道术后；复发性胆总管结石；胆囊切除术

近年来，我国胆石症发病率逐年增高，约为0.9%～10.1%，且术后极易复发，有些患者每隔1～2年就需要做1次胆道手术，复发较高者胆道手术多达7～8次。因此，胆道术后复发性胆总管结石成为该病治疗的一个棘手问题。本研究分析了我院2011年1月至2012年12月收治的胆道术后复发性胆总管结石68例患者的治疗，并对其复发原因进行分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2012年12月收治的胆道术后复发性胆总管结石68例，其中，男36例，女32例，年龄22～76岁，平均年龄（47.1±10.2）岁。胆石症状复发距上次手术时间7d～6年，平均（4.2±1.9）年。所有患者既往均有胆囊切除术史 （胆囊切除术者30例，胆总管切开取石加胆囊切除术38例），且经B超或ERCP检查确诊为胆道结石复发。曾接受过手术次数：1次者34例，2次者26例，≥3次者8例。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各34例，两组患者在性别构成、年龄、手术方式及次数等资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者给予胆总管切开取石和T管引流术，观察组患者给予腹腔镜治疗。操作如下：选择脐上或下缘切口1cm位置，运用气腹针穿刺，同时注入CO2气体以建立人工气腹，穿刺成功后置入10mm套管针，以放置腹腔镜，并维持气腹压力12～14mmHg左右，操作过程中观察腹腔有无异常，若无异常，运用细针穿刺后，仔细辨认并准确切开胆总管前壁，运用取石钳将胆总管造口处结石取出，取石时注意肝门部胆管及胆总管下端是否存在细碎结石，若存在细碎结石需将其彻底冲洗，同时采用胆道镜激光碎石处理难以活动的较大的结石。

1.3 疗效评价 观察两组患者术后一般情况，并行B超等检查，按照治愈、有效和无效三个方面进行疗效评定，以治愈和有效例数之和／总例数计算总有效率，比较两组患者术后总有效率，并对其复发原因进行分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件包进行数据处理，计数资料采用卡分检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率为94.1%，对照组总有效率为76.5%，观察组总有效率明显高于对照组，二者比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后总有效率比较

2.2 复发因素分析 68例患者中因胆道术后残余结石复发者11例，均为胆囊切除术患者；因肝胆管结石脱落者35例，均为T形管引流术后复发患者；而因胆管炎症、狭窄等引起的结石复发者22例。

3 讨论

胆道术后胆总管结石具有较高的复发率，往往需行再次开腹胆总管探查术，严重影响患者对该病的治疗信心和生活质量。因此，寻找能够彻底治愈复发性胆总管结石的有效方法成为胆道外科医师的棘手问题［1］。目前认为该病发生的主要原因有以下几个方面［2］：①由于胆管内再感染，炎症发生及胆汁持续淤积导致术中结石残留；②行胆管探查术等操作可加重胆汁的粘稠度，导致细菌瘀滞；③手术的机械操作对胆总管开口粘膜造成刺激，引发胆总管括约肌痉挛，充血水肿，炎症再发或加重，导致术后管道狭窄；④术者在行胆囊切除术或行胆管结石探查时，手术过程中若因操作不当导致胆囊结石落入胆总管或取石不彻底，导致小块结石落入胆总管；⑤手术造成胆管损伤，引起术后管道狭窄。68例患者中因胆道术后残余结石复发者11例，均为胆囊切除术患者，可能与手术过程中术者操作不当导致胆囊结石落入胆总管有关；肝胆管结石脱落35例，均为T形管引流术后复发患者，可能因施术医院技术以及设备条件所限导致肝胆管结石未能得到有效处理以致脱落进入胆总管而复发；因胆管炎症、狭窄等引起的结石复发者22例。说明术后复发性胆总管结石多见于胆管结石，而尤以胆总管切开取石加胆囊切除术式最易诱发。

目前，随着腹腔镜技术的日臻成熟，其逐步被应用于胆道手术中［3］，通过腹腔镜下微小创口取石，可充分暴露胆道解剖结构，彻底探查胆道，最大程度的清除结石，而切口较小，减少了胆道粘膜损伤，降低了结石的复发率。研究表明，运用腹腔镜治疗的观察组总有效率为94.1%，对照组总有效率为76.5%，观察组的总有效率明显高于对照组，说明腹腔镜手术治疗胆道术后复发性结石优于传统开腹手术。行腹腔镜治疗时应注意，胆道术后手术切口易粘连，应注意对粘连进行有效分离，以准确辨认肝前下缘及肝圆韧带以便于准确施术；而在分离粘连时应注意边吸引边冲洗，由浅入深的钝性分离与肝脏面粘连的组织；对于粘附于肝十二指肠韧带表面的胃肠部分组织游离时应使用锐性分离，并审慎进行避免损伤肠管及胃；同时取石过程中应根据原手术残留缝线及胆囊管残端确认胆总管，并在腹腔镜直视下彻底取石，并充分清理管腔内的炎性分泌物。整个手术过程中，均应轻柔操作，尽量求稳，切勿草草了事，尤其是通过括约肌时更应放慢动作，以免造成损伤性狭窄，手术结束后应仔细检查明确粘膜无充血水肿及胆栓附着后，方可退镜并行切口缝合，若患者存在难以清除感染病灶，尚需进行T管引流，以治疗残余感染。

总之，腹腔镜治疗复发性胆总管结石较传统开腹手术有一定的优势，值得在临床上推广应用。

［1］索运生，陈安平，肖宏等.经腹腔镜球囊导管扩张治疗复发性胆总管结石和胆总管狭窄［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（10）：826－828.

［2］索运生，陈安平，肖宏等.腹腔镜下再次胆道手术83例报告 ［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2012，06（4）：356－360.

［3］毛根军，吴晓康，陈军强等.腹腔镜胆道手术并发症的腹腔镜处理体会：附17例临床报告［J］.中华肝胆外科杂志，2009，15（1）：36－40.

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1007－8517（2013）13－0083－02

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