彩色多普勒超声在微通道取石术中的临床价值

邓建群 李 彬 曾群英

（江西省遂川县人民医院，遂川34390）

彩色多普勒超声在微通道取石术中的临床价值

邓建群 李 彬 曾群英

（江西省遂川县人民医院，遂川34390）

目的探讨彩色多普勒超声在引导建立经皮肾镜工作通道中的临床应用价值。方法回顾性分析164例患者使用B超及134例彩色多普勒超声用于接受超声引导微创微通道取石术治疗的肾结石临床资料。结果B超引导下164例一次性成功建立通道136例，术后6例患者因出血行介入栓塞治疗，彩超引导下134例一次性成功建立通道126例，无严重出血。结论经皮肾镜治疗肾结石，利用超声引导建立工作通道具有简单、安全、创伤小、成功率高等优点，是值得推荐的方法。

彩色多普勒超声；微通道取石术；肾结石

微通道取石术是泌尿外科微创手术中的一个重要组成部分，成为肾结石、尿路结石现代治疗的主要手段。通过彩色多普勒超声检查可观察肾脏大小、形态、实质回声及肾内血流分布，测定血流频谱，较临床通过血、尿指标了解肾功能变化更早期、直观，且可无创性动态观察［1］。现就江西省遂川县人民医院2008年1月至2012年1月164例患者采用B超及134例彩色多普勒超声用于接受超声引导微创微通道取石术治疗泌尿系结石病例进行讨论分析，旨在通过分析该项操作技术常见并发症，从术前评估、术中精确定位、穿刺以及正确训练患者呼吸运动配合穿刺方面探寻穿刺技巧，以减少穿刺并发症的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料随机选取江西省遂川县人民医院2008年1月至2012年1月298例行经皮肾镜取石的患者。其中2010年9月前行B超引导下建立经皮肾镜通道的患者共164例，男102例，女62例；年龄19～71岁，平均62岁，其中单发结石28例，多发性肾结石112例，鹿角形结石24例，28例患者近期接受体外震波碎石，结石未排出，不同程度肾积水为132例，无积水32例，2010年9月后行彩超引导下建立经皮肾镜通道的患者共134例，男94例，女40例；年龄18～69岁，平均48岁。其中单发结石24例，多发性肾结石92例，鹿角形结石18例，12例患者近期接受体外震波碎石，结石未排出，不同程度肾积水为112例，无积水22例，所有患者术前均行KUB+IVP、彩色多普勒超声确诊，行血、尿常规、尿培养、出凝血时间、肝功、肾功能、胸片及心电图检查，了解肾功能及积水程度。

1.2方法

1.2.1设备B超为美国GEVC-30B超机，彩超为麦迪逊彩色多普勒超声显像仪，均为3.5MHz低频探头。采用瑞士EMSⅢ代气压弹道超声碎石机，德国Wolf F20.8肾镜。德国筋膜扩张器，规格为F6-16，金属套叠扩张器，Cook公司生产的18G肾穿刺针，Boston公司生产的0.035in斑马导丝。

1.2.2手术方法在常规麻醉及输尿管插管、消毒等操作成功后，患者取俯卧位或健侧卧位，俯卧位时要垫高腹部使腰背部处于同一水平面上，B超超声探头涂耦合剂后，其外套以无菌塑料护套，以生理盐水为超声传导介质，探头在腰背部反复扫查肾区，选择合适的穿刺位置。穿刺点通常于第12肋下肩胛下角线至腋后线范围内，或第11肋间与腋后线交界处（侧卧位时肾脏受重力的作用，会稍向脊柱方向偏离，需要注意）［2］。穿刺针沿超声穿刺引导线，避开肾脏大血管，经后组肾盏进入，拔出针芯见有尿液滴出则确定穿刺成功。调整探头使患侧肾脏清晰显示，微调探头方向使穿刺引导线经过结石中心，测定皮肤至结石的距离，显示穿刺区域的血流情况，引导外科医生迅速建立皮肤至肾脏通道，实时监测穿刺针到达目标，然后进行钬激光碎石取石。

彩超引导下穿刺建立经皮肾镜通道行微通道取石术：开启彩色多普勒超声前的其它准备方法均与B超相同，患者均先行常规B超定位，初步选定穿刺点。开启彩色多普勒超声以显示穿刺区域内肾实质的彩色血流分布，避开血管密集区域。18G肾穿刺套管针沿穿刺引导线进针，刺入目标肾盏。对无肾积水的病例，先于留置的患侧输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，形成人工肾积水，再经超声引导经皮肾穿刺造瘘。碎石采用EMSⅢ代气压弹道超声碎石机，负压吸引装置。结石较硬可配合钬激光。部分碎石块采用水冲和取石钳的方法取出。

1.2.3观察指标及分析观察一次性通道建立成功率，其余均列入多次穿刺及建立通道范围，明显一过性出血指穿刺及通道扩张过程中出血明显及干扰较多，但置入肾镜后，术中对取石无明显干扰，重度出血指术中出血多干扰取石或术后需介入栓塞治疗。对比一次性通道建立成功率及出血这一并发症情况，计量资料采用X2检验，以α=0.05为显著性判断界值。

2 结果

所有患者均成功建立通道，无穿刺失败及中转开放手术，其中B超引导组164例中136例（82.9%）一次性成功建立通道，其余28例（17.1%）多次选择穿刺点后成功建立通道。彩超组134例中有126例（94.0%）一次性成功建立通道，8例（6.0%）多次穿刺后建立通道。B超组患者一过性出血28例，因术后出血较重行介入栓塞治疗6例，彩超组一过性出血12例，无严重出血并行介入栓塞的患者。所有患者均无尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。通道建立情况及出血并发症比较见下表。一次性通道建立成功率及出血情况行χ2检验，结果差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 通道建立情况

表2 出血发生率

3 讨论

超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。超声可实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，随时调整进针深度和方向，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血，超声还可显示结石与肾盏的关系，选择最佳的位置建立皮肾通道，此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。江西省遂川县人民医院行改良微通道取石术中，彩色多普勒超声在改良微通道取石术中，正如Basiri A所总结的有如下优点：①彩色多普勒超声可显示穿刺针尖，提高了穿刺一次成功率；②彩色多普勒可显示肾内血管分布，有利于避开血管密集区域穿刺，以减少术中及术后出血；③彩色多普勒超声可用横断面寻找距离目标肾盏的最短距离，同时可避免损伤肾蒂及结肠；④彩色多普勒超声可测量皮肤至目标肾盏的距离，减少肾穿透伤的发生；⑤彩色多普勒超声无X线损伤，可实时检测，减少了周围脏器的损伤。［3］”由于B超作为普通灰阶超声优势虽多，但仍存在分辨率较低，对穿刺针等器械显示效果差等缺点，由于B超是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响而出现漂移，需要经常校正；另外，在B超定位的过程中，需要术者和B超操作者配合，因此B超医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。彩色多普勒超声的使用对于弥补这一不足具备较大优势，彩超具备较高灵敏度和分辨率，成像清晰度高，如可以使用穿刺针具形成的伪像更好的显示穿刺针具，提高了穿刺的安全性和准确性。本组使用彩超定位引导的134例患者，一次性通道建立成功126例，成功率高于B超组，可以认为彩超对于提高通道建立效率、缩短手术时间、增加安全性而言应该是有效的。彩色多普勒成像技术应用后，我们发现肾功能受损时肾内血流的变化明显早于形态上的改变，彩超能在血肌酐、尿素氮发生异常前敏感、早期、动态地了解到肾脏血流动力学的变化，为肾功能不全诊断开辟新的检查途径，更为直观和快速。

“微通道取石术是泌尿外科微创手术中的一个重要组成部分，成为肾脏铸型结石、鹿角型结石和输尿管结石现代治疗的主要手段。”［4］其创伤小，恢复快，疗效确切。“但也存在一定的并发症（如肾出血、肾周血肿、尿外渗、邻近器官损伤、动脉瘤、动静脉痰）。”［5］彩色多普勒超声用于经皮肾镜通道的建立过程中最大的优势在于可获得肾血流的直观信息、成像清晰度高，可避免穿刺通道上的较大血管，有效监测通道建立的过程，增加了通道建立的安全性，提高通道建立的效率。采用彩色多普勒超声引导建立肾穿刺通道行微通道取石术治疗肾结石，定位准确、操作简便易行、价格便宜且并发症少，并取得了良好的治疗效果，值得临床推广。

［1］吴明晓.彩色多普勒超声引导在经皮肾镜治疗肾结石中的应用［J］.中国临床保健杂志，2011，14（4）：341-342.

［2］王秀云.彩色多普勒超声引导建立经皮肾镜工作通道的临床应用［J］.哈尔滨医科大学学报，2008，42（5）：533-534.

［3］Basiri A，Ziaee AM，Kianian HR，et al.Ultrasonographic versusfluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy：a randomized clinical trial［J］.JEndourol，2008，22（2）：281-284.

［4］康利克.彩色多普勒超声检测微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析［J］.广西医科大学学报，2009，26（6）：945-946.

［5］易俊.90例经皮肾镜取石超声引导体会［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22（1）：45-46.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.13.081

：1672-2779（2013）-13-0118-03

杨 佳

2013-05-22）