去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤临床分析

吴长武

广西壮族自治区柳城县人民医院，广西 柳城 545200

重型颅脑损伤是神经外科常见急危重症，患者常出现颅内血肿和脑挫裂伤，其致残率、病死率均比较高，给患者带来严重的生命威胁。临床一般采用常规骨瓣开颅减压术治疗，但其病死率、致残率极高，治疗效果不理想［1］。标准外伤大骨瓣减压术 (standard large trauma craniotomy)是治疗重型颅脑损伤的重要术式。我科自2009年6月至2012年6月期间收治重型颅脑损伤患者46例，采用美国标准外伤大骨瓣减压术治疗23例，效果满意，现将临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对46例患者随机分为2组，标准组23例，男性14例，女性9例。其中车祸外伤患者11例，高处坠落外伤7例，打击伤5例。入院时对出现意识障碍者进行格拉斯哥评分 (GCS评分):3～5分9例，6～8分9例，＞8分5例;CT显示:患者出现硬膜外血肿伴对侧脑挫裂伤5例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤7例，颅内血肿伴脑挫裂伤3例，单纯脑挫裂伤4例，颅内多发血肿4例，其中合并额颞脑挫裂伤7例，脑内血肿3例。中线结构移位均＞10mm，环池、基底池受压变窄17例，环池消失6例。单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大6例，无瞳孔变化5例。常规组23例，男性17例，女性6例。车祸外伤13例，坠落伤4例，打击伤6例;格拉斯哥评分(GCS评分):3～5分者8例、6～8分者10例，＞8分5例。CT扫描显示:双侧弥漫性脑肿胀、出血6例，单侧性弥漫脑肿胀、中线结构移位者13例，脑广泛挫裂伤4例，多发脑内血肿3例。两组患者在GCS评分及平均年龄上不存在显著的差异 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 术前施救 本组病例均经我院急诊科医务人员紧急抢救或直接手术后，收住ICU重症监护室，平均耗时＜1.3h。住院天数1～137d，平均31d。

1.3 手术方法 ①标准组23例患者均采用标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅:去骨瓣11.0cm×14cm，对骨窗前界进行减压至额极，下界平颧弓，直至到达乳突前方，咬除蝶骨嵴深部，将蝶骨平台显露。硬脑膜开至中颅窝底，硬脑膜呈多边弧形切开，将额叶其底面前中部充分显露出来、彻底清除颞叶底部外侧裂、颞极的血肿以及坏死脑组织［2］，同时行去骨瓣减压术，缝合颞肌及头皮，放置引流管。②常规组23例采用额顶马蹄形切口或取颞顶开颅减压，患者骨窗直径约为6.5～8.5cm。③术后2组均给予脱水、降颅压、抗菌素应用、药物止血、静脉大量输液，并予神经营养药、持续吸氧、物理降温以及营养支持及抑酸等治疗。

1.4 评估方法 以格拉斯哥预后评分 (GOS)评判预后恢复情况。以出院随访、电话询访等方式获得随访资料。

2 结果

术后3个月标准大骨瓣组23例病例中，死亡3例(13.04%)，重残/植物人6例 (26.09%)、中残/良好14例 (60.87%)。常规骨瓣组 23例，其中死亡 6例(26.09%)，重残/植物状态10例 (43.48%)，中残/良好7例 (30.43%)。两组患者在病死率、良好率及病死率上存在明显的差异性 (P＜0.05)(标准组去骨瓣减压术与常规组去骨瓣减压术结果详见表1)。

表1 标准组去骨瓣减压术与常规组去骨瓣减压术结果

3 讨论

重型颅脑损伤是导致患者出现致残和致死的重要病因，影响颅脑损伤患者预后的因素有年龄、合并伤、手术方式、严重程度与时机等。颅内压增高是重型颅脑损伤致死、致残的主要原因，因此通过手术方法行内外减压以缓解或降低颅内高压十分重要［3］。本组患者标准组疗效证明，标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤、严重脑挫裂伤、脑水肿患者的疗效与常规去骨瓣开颅术相比具有显著的效果［4］，病死率、重残率、中残率均低于常规组，两组差异有统计学意义 (P＜0.05)。标准大骨瓣减压术对救治重型颅脑损伤优势在于:手术显露面积广泛、能迅速止血，可将前颅额叶、中颅窝、颞叶、顶叶充分地显露出来，能对硬膜下血肿、额颞顶硬膜外、脑内血肿进行测定并清除，对于单侧幕颅内血肿的清除率达95%，可利于术中对桥静脉、岩窦撕裂、横窦、矢状窦出血进行止血。并具有减压充分的功能［5］。但是对于标准大骨瓣减压术的创伤较大，易引严重并发症，因此需严格掌握手术指征。

［1］付强.标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤29例［J］.吉林医学，2010，31(18):102－103.

［2］姜新建，任祖东，李明.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用［J］.安徽医学台，2009，30(6):53－54.

［3］卫建文.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析［J］.中国药物与临床，2011，11(6):105－106.

［4］王红斌，杜明，朱庆华，等.颅脑外伤后综合征180例患者的综合治疗［J］.中国现代医学杂志，2008，18(13):1891－1893.

［5］戴荣权，吕文革，朱庆宝，等.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用［J］.安徽医学，2009，(6):53－54.