低温体外循环下外科治疗感染性心内膜炎28例*

叶文学，陈 柯，郁 喆，冀振春，范红友，陈一欢，华 菲，卜丽芬，沈振亚

（苏州大学附属第一医院心脏大血管外科；苏州大学心血管病研究所，江苏 215006）

感染性心内膜炎是细菌等病原微生物感染所致的心脏外科较常见的难治性疾病之一。多见于有基础心脏疾病患者，特征性病变为赘生物形成，常导致心功能障碍及败血症。近年来感染性心内膜炎的发病率呈逐年增高趋势，外科治疗作为挽救感染性心内膜炎患者生命的有效方法已得到广泛认可[1-2]，但以往资料显示其病死率较高[3]。我科2007年1月—2013年6月对感染性心内膜炎28例患者在低温体外循环下实施手术治疗，取得了较好疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 感染性心内膜炎28例中男19例，女9例；年龄21～76岁，平均(51.82±17.52)岁。先天性心脏病3例，其中动脉导管未闭1例，单纯室间隔缺损1例，室间隔缺损合并右心室流出道狭窄1例；心脏瓣膜病变26例，其中主动脉瓣病变4例，二尖瓣病变8例，三尖瓣病变5例，二尖瓣+主动脉瓣病变8例，二尖瓣+三尖瓣病变1例；人工起搏器安装术后导线感染3例。患者术前病程25天～4年；体重下降0～15 kg；体温36.6℃～41.5℃。病程中无发热2例，仅发热1天2例，间断不规则发热20例，部分病例有持续高热、寒战等典型败血症表现。有心功能不全表现28例，包括活动后胸闷、心悸、不能平卧、双下肢水肿、肝脾肿大等不同程度心功能不全。术前心功能NYHA分级：Ⅱ级21例、Ⅲ级3例、Ⅳ级4例。伴关节肌肉痛1例，皮肤瘀点瘀斑2例，肝功能不全5例，肾功能不全3例，大叶性肺炎2例，脑梗死7例；白细胞增多24例，贫血8例。

1.2 辅助检查 术前超声心动图示心内赘生物27例，左心室射血分数0.25～0.60。术前血培养检查阳性15例中草绿色链球菌5例、溶血性链球菌1例、唾液链球菌1例、格式链球菌1例、缓症链球菌1例、表葡菌2例、金葡菌2例、粪肠球菌1例、嗜铜菌1例、莫拉菌1例；血培养阴性12例。多种抗生素敏感8例；万古霉素敏感6例，青霉素敏感6例，利奈唑胺敏感3例。

1.3 方法 一般在留取血培养后常规给予青霉素或万古霉素静脉滴注经验性抗感染治疗，之后再根据血培养结果选择敏感抗生素抗感染治疗。如体温得到控制、症状改善，心脏功能稳定情况下，一般连续治疗1～2周后择期手术。其中1例抗感染效果明显欠佳，发热不退，病情加重1例，入院3天行急诊手术治疗。手术均在全麻、低温、常规体外循环下进行。心肌保护采用冷晶体心脏停搏液经主动脉根部或左、右冠状动脉口顺灌方式。术中彻底清除病灶，切除肉眼所见的感染、坏死组织(包括赘生物、损坏或感染的心脏瓣膜及瓣周脓肿)，送检赘生物及病变组织病理示：组织坏死、钙化、肉芽肿形成，中性粒细胞及淋巴浸润。搔刮剔除心内膜附着的细小赘生物和明显受感染心内膜。停左心吸引后大量生理盐水反复冲洗心腔，以纱布球涂沾稀碘伏液反复拭擦心内受侵组织、赘生物附着点及瓣环、脓肿残腔，心腔再用大量生理盐水冲洗，外吸干净后，再以高浓度敏感抗生素溶于50mL生理盐水冲洗心腔。矫治心脏合并畸形，修补室间隔缺损、补片加宽右心室流出道、移除感染性心内膜炎患者心内起搏导线。行瓣膜置换和(或)成形手术者，瓣膜置换均采用间断褥式缝合固定。术后静脉给予血培养确定的敏感抗生素治疗6～8周，保持体温、血象正常，分别于术后第1、2周再做血培养检查，待术后血培养确认阴性后仍需应用抗生素4～6周停药。术后2～3周在院内治疗，病情稳定后至当地医院或社区医疗服务站继续抗感染治疗。

1.4 结果 本组围手术期死亡3例，其中术后第5天因重度肺部感染、肾功能不全死于循环衰竭1例，术后菌血症未控制合并急性肾衰第15天死于循环衰竭1例，术后1周不明原因突发脑梗死昏迷死亡1例。余25例均治愈出院，无严重术后并发症发生。随访3个月～6年，失访2例；全组随访期内无感染复发，患者正常生活、工作，心功能(NYHA分级)I～Ⅱ级，无死亡及抗凝治疗相关并发症出现。

2 讨 论

2.1 感染性心内膜炎诊断 单纯内科抗生素治疗感染性心内膜炎只能暂时控制感染扩散，病情往往反复发作并逐步加重，病死率60%～90%。及时妥善地外科治疗可使病死率降至9%～14%，仅4%～9%的患者面临围手术期死亡和感染复发的危险[4]。本组围手术期病死率10.71%，类似于既往文献报道，其中1例术后死亡患者即为术后感染未能控制，感染持续加重多器官衰竭死亡。近年来随着抗生素的不断发展和广泛应用，该病临床表现呈现不典型性或多样性特点，易漏诊而延误治疗。发热是最常见症状，与抗生素治疗明显相关，静滴敏感抗生素常可一定程度控制体温，但停药后易复发。部分患者一开始表现为脑梗死或外周小血管堵塞症状来就诊。病原菌血培养阳性可确诊，也可为后续抗感染治疗提供指导，故血培养是必查项目之一。但部分患者血培养检出率不高，可能与反复就诊、先前使用抗生素有关。所以对可疑患者如情况允许，尽量留取3次血培养后再行抗感染治疗。病原菌以链球菌和葡萄球菌等革兰阳性球菌占绝大多数。

心脏超声检查可确定心脏器质性改变，评价瓣膜功能，动态观察赘生物附着部位、大小、性状、心脏结构的完整性、有无可能导致穿孔的脓肿等[5-6]。有心脏器质性病变基础、心脏器质性病变者合并感染征象，应高度警惕是否合并感染性心内膜炎。原无心脏病史，近期出现发热并伴胸闷、气促等心功能不全表现者须行全面心脏检查。对不明原因的长期反复低热、贫血、皮肤瘀点、肝肾功能受损患者应高度怀疑本病。

2.2 感染性心内膜炎手术时机选择 本病分为活动期和稳定期，以往主张抗生素治疗4～6周或控制感染至体温正常4周后于稳定期择期施行手术[7]。目前比较一致的观点是根据抗感染治疗效果、心脏损害情况、心功能状况等综合考虑来确定手术时机，并不一定要在稳定期再行手术治疗[8-9]。感染症状轻、心力衰竭可控者，感染控制后择期手术。抗生素治疗效果差、发热不退，经强心、利尿、扩血管药物治疗后仍出现难以控制的心衰、心律失常、心内脓肿形成或赘生物质地松散、菌栓脱落易栓塞者，则应尽早手术，甚至急诊手术治疗。否则极易失去手术机会或最佳治疗时机。

2.3 感染性心内膜炎围手术期处理 术前针对感染原使用足量敏感抗生素、术中正确仔细处理感染病灶和术后继续正规足疗程抗感染治疗。术中仔细检查所有心腔，彻底清除感染组织，清除瓣膜赘生物或瓣周脓肿，清除部分病灶局部正常组织以确保病灶最大可能地清除。心腔以高浓度抗菌药液浸泡，使心腔局部保持高浓度抗生素。修复手术采用自体心包加固，单丝线可减少细菌附着。所用涤纶补片、人工瓣环和人造血管等移植物，必须经高浓度抗菌药液完全浸泡预处理。缝合前使其充分吸收、浸满药液，为组织愈合提供保证。

术前敏感抗生素治疗可减轻心内膜及瓣膜的损害，防止和减少术后并发症发生。控制感染有效病情稳定者，抗菌治疗2～4周后再行手术。术中局部应用抗生素，增强心腔杀菌效果，防止感染复发。术后联合、足量、长期抗生素治疗。万古霉素极少产生耐药，适于长时间应用。术后的抗感染治疗不少于4周，原则上间隔1周以上的2次血培养（每隔24小时连续抽血3天做培养）阴性，方可认为临床治愈，抗生素剂量不足或停药过早易致感染复发。

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