右室心尖部起搏与右室间隔部起搏对病态窦房结综合征患者心功能影响

刘伊娜，王政华

（南通大学附属医院心内科，江苏 226000）

病态窦房结综合征患者需植入永久起搏器，双腔起搏传统的起搏方式是将右心室起搏电极植入右室心尖部(right ventricuiar apex，RVA),它的优点是X线暴露时间短，容易到位，起搏可靠,电极导管不易脱位。但随着对心脏起搏器临床长期观察,右心室尖部起搏易导致左右心室收缩不同步，对心脏结构和功能的不良影响逐渐显现出来[1]。而右室间隔部起搏(right ventricuiar septum，RVS)左右心室收缩顺序基本一致，更接近正常生理性收缩。本文对我科2012年6月—2013年6月住院治疗病态窦房结综合征置入双腔永久起搏器68例临床资料加以分析，以探讨右室间隔起搏与右室心尖部起搏对心功能、QRS波宽度、起搏参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病态窦房结综合征置入双腔永久起搏器68例中，男42 例，女26例，年龄54～75岁，平均（66±9）岁。患者随机分为两组：（1）右室心尖部起搏（RVA）组36例，男22例，女14例，平均(64±10)岁，单腔起搏器右室电极位于心尖部。（2）右室间隔部起搏（RVS）组32例，男20例，女12例，平均(67±8)岁，单腔起搏器右室电极位于室间隔。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前患者均签署知情同意书。所有患者手术3个月后在我院门诊随诊，并行起搏器程控监测。入选标准：符合2004年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）起搏适应证Ⅰ或Ⅱa标准。排除标准:(1)伴有严重慢性阻塞性肺疾病，内分泌疾病或肾功能不全患者;(2)伴有严重心脏瓣膜病史或三尖瓣手术史；(3)束支传导阻滞患者，心电图可见QRS时限大于120ms；(4)伴有严重的全身性疾病，预计存活时间小于半年者。

1.2 方法 （1）观察指标:心电图QRS时程测量采用GE MAC 1200ST型心电图机，对患者在起搏器植入术前、术后3个月分别进行心电图检查。选取12导联中时限最宽的导联进行测量，连续测量3个QRS时程，取其均值。（2）血清脑钠肽（BNP)水平测定：静脉采血，Cobas E602电化学全自动免疫分析仪、检测BNP试剂、定标液和质控品（均为Roche公司）。（3）心脏彩色多普勒：采用美国GE Vivid 7型超声多普勒仪，探头发射频率2.5 MHz。取胸骨旁左室长轴切面及标准心尖四腔观，术前、术后3个月分别测定患者左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。（4）起搏器植入方式：患者均植入DDD型起搏器（美国圣犹达公司）。在知情同意原则下,心室电极植入均采用左或右锁骨下静脉穿刺途径,在X线引导下将心房电极送入右心耳，心室电极送入右心室预定位置。右室心尖部(RVA)起搏，被动固定电极定于右心室心尖部。右心室间隔部(RVS)起搏:左前斜位45°电极导线头端指向脊柱，确定电极导线头端位于右心室流出道间隔部，旋出并固定螺旋电极导线。脉冲发生器植入，分别测RVA、RVS的起搏阈值与感知功能参数，将脉冲发生器埋入患者胸前皮下囊袋内。

1.3 统计学处理 数据采用统计软件SPSS 23进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，数据呈正态分布且方差齐时组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者起搏参数比较 RVA起搏与RVS起搏阈值、R波感知、阻抗两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组起搏阈值、R波感知及阻抗参数比较（）

表1 各组起搏阈值、R波感知及阻抗参数比较（）

起搏阈值（V）R波感知（mV）阻抗（Ω）RVA 组 术中 0.62±0.19 9.0±4.1 665±132术后 3 个月 0.60±0.21 9.1±4.5 682±128 RVS 组 术中 0.71±0.21 9.2±3.9 654±140术后 3 个月 0.59±0.22 9.6±4.2 621±119

2.2 两组术后心功能指标比较 术后RVA起搏组的LVEF较术前降低,BNP增高，差异有统计学意义 (P＜0.05)，但LVEDD变化无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月RVA起搏组较RVS起搏组的LVEF降低,BNP水平较高，LVEDD更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者QRS时程比较 起搏器植入术后3个月，RVA起搏组与RVS起搏组心电图在QRS时程均较术前明显增宽，RVA起搏组较RVS起搏组增加更明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 术后两组心功能指标比较（）

表2 术后两组心功能指标比较（）

与术前比较，*P＜0.05；与 RVA 组术后比较，＃P＜0.05

QRS时程(ms) LVEDD(mm) LVEF(%) BNP(pg/mL)RVA 组 术前 110.0±40.0 50.1±6.2 60.2±6.4 162.8±36.5术后 3 个月 181.0±36.0* 53.0±6.8 52.2±6.8* 182.1±44.3*RVS组 术前 110.0±38.0 51.6±5.8 60.8±6.3 160.5±40.9术后 3个月 152.0±32.0*＃ 48.2±6.3*＃ 59.1±5.9＃ 156.4±39.1＃

3 讨 论

永久起搏器植入是目前治疗缓慢性心律失常的有效手段。大量研究表明，DDD起搏器尽管可保持房室同步性，但并未改善患者心衰发生率、心源性死亡、中风和其它血栓栓塞发生率[2]。由于右室心尖部电极易放置，起搏阈值较低，且稳定性较好，因此它常作为多数永久起搏器电极植入点。生理情况下，窦房结发出的兴奋首先散布到双心房，经结间束传导至房室交界区。房室延搁后经房室束和左、右束支传至浦肯野纤维，引起双心室肌从内膜侧向外膜侧扩展的兴奋。左室的最早激动点位于室间隔部，下传到心尖，因此理论上起搏点越接近室间隔部，越接近于生理性起搏。但是RVA起搏为非生理性起搏，起搏时除极顺序是先右室，后左室，心室收缩起源方向与正常相反。即沿着室间隔从右室心尖部往上蔓延，分别激动室间隔和右心室游离壁。有研究表明，长期的RVA起搏可使左心室的收缩和舒张功能降低，影响心肌血流灌注、增加组织内儿茶酚胺的浓度。并引起左室心肌组织的空间结构排列异常和心室重构，增加心衰发病率及病死率[3-4]。本研究观察患者起搏术后的心功能指标,右室心尖部起搏组的LVEF明显降低,BNP增高。而右室间隔部起搏组的LVEDD、LVEF、BNP较右室心尖部起搏组改善,说明右室间隔部起搏组对患者心功能影响较小，与上述研究结果一致。

目前认为电极的起搏阈值、感知阈值、起搏阻抗稳定性对于右室起搏安全性和有效性至关重要[5]。本研究中，使用螺旋电极导线主动固定于右室流出道，比较RVA起搏与RVS起搏的阈值、阻抗未见明显差异。并在植入术后3个月随访两组起搏参数，两组间起搏参数无明显差别。阻抗是起搏器随访重要内容之一，阻抗异常增高或降低常反映导线漏电、导线绝缘层损坏、导线与起搏脉冲发射器连接不紧密等异常情况。在随访过程中，RVA与RVS起搏时起搏系统阻抗的变化未见明显差异，这说明RVS起搏阻抗在植入后具有一定稳定性，这为RVS起搏的可行性提供了可靠依据。

正常人心电图QRS间期为0.06～0.12秒,不同起搏部位导致QRS波间期异常。研究表明，QRS波群越宽说明左右室激动和收缩顺序的同步性越差，左室收缩功能越差。在其他条件不变时，QRS波群时限在某种程度下可间接反映心功能状态[6-8]。本研究中可见，两组起搏术后即刻QRS时限均较起搏前增宽，但右室流出道起搏组增量小于右室心尖部起搏(P＜0.05)。说明RVA起搏时右心室激动明显早于左室，左右心室间同步性较差。RVS起搏时起搏点靠近希氏束，电激动能迅速通过希-蒲系统，近似生理性起搏，心电图QRS时限相对较窄，刺激引发的心室除极和复极的同步性强，左右心室收缩协调性较好。

综上所述,右室间隔起搏起搏参数较右室心尖部起搏无明显差异，起搏可靠，稳定。同时右室间隔起搏对心功能影响较小，收缩同步性优于右室心尖部起搏。但本研究观察例数较少，随访时间较短，有关右室间隔起搏的利弊仍需进一步研究。

[1]Nakamura H,Mine T,Kanemori T,et al.Effect of right ventricular pacing site on QRS width[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19(5):339-345.

[2]Wang F,Shi H,Sun Y,et al.Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the left ventricle compared with apical pacing[J].Europace,2012,14(3):351-357.

[3]Chen JY,Tsai WC,Liu YW,et al.Long-Term effect of septal or apical pacing on left and right ventricular function after permanent pacemaker implantation[J].Echocardiography,2013,30(7):812-819.

[4]Silva Júnior Od,Maeda PM,Borges MC,et al.One-year cardiac morphological and functional evolution following permanent pacemaker implantation in right ventricular septal position in chagasic patients[J].Rev Soc Bras Med Trop,2012,45(3):340-345.

[5]Cano O,Osca J,Sancho-Tello MJ,et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing[J].Am J Cardiol,2010,105(10):1426-1432.

[6]Yoshikawa H,Suzuki M,Tezuka N,et al.Differences in left ventricular dyssynchrony between high septal pacing and apical pacing in patients with normal left ventricular systolic function[J].J Cardiol,2010,56(1):44-50.

[7]Nunes MC,Abreu CD,Ribeiro AL,et al.Effect of pacinginduced ventricular dyssynchrony on right ventricular function[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(2):155-162.

[8]Nikoo MH,Ghaedian MM,Kafi M,et al.Effects of right ventricular septal versus apical pacing on plasma natriuretic peptide levels[J].J Cardiovasc Dis Res,2011,2(2):104-109.