匡裕康,曾来铎,阴兵林,王东升,吴九发,林群,黄建,何枝生,朱剑峰,江峰,郭昌莹,程效良,王欢元
(江西省肿瘤医院胸外科,南昌 330029)
气管肿瘤临床少见[1,2],诊治经验不多,起病初期容易误诊,纤维支气管镜检查可确诊。我科从1998年1月至20011年3月收治15例,其中胸内气管肿瘤12例,现将有关诊治体会介绍如下。
1.1 临床资料 本组15例,男11例,女4例;年龄40-61岁,中位51岁;原发性气管肿瘤10例,其中胸内气管肿瘤8例,颈段气管肿瘤2例;继发性气管肿瘤5例,其中3例为上段食管癌侵犯胸内气管,1例为右甲状腺癌侵犯颈段气管,1例为右上肺癌侵犯气管下端。
10例原发性气管肿瘤均有咳嗽、胸闷、气逼。其中6例痰中带血,3例有喘鸣音,1例声音嘶哑。3例不能平卧,其中1例左侧卧位可缓解气逼,于入院后第2d急诊手术,1例于入院后第1d气逼加重急诊手术,1例于入院后2h突发窒息,经插管抢救复苏后急诊手术。
5例继发性气管肿瘤中,2例上段食管癌无呼吸道症状,1例上段食管癌突然窒息,呼吸心跳停止,经气管插管和心肺复苏后由外院急转入我院。1例右上肺癌有咳嗽、痰中带血。1例右甲状腺癌有咳嗽、痰中带血、胸闷、气逼。
术前CT检查:10例原发性气管肿瘤均见气管内肿瘤阻塞,其中1例声嘶的颈段气管肿瘤显示为气管左后壁增厚,1例伴左肺阻塞性肺气肿,1例伴右中下肺阻塞性肺炎。3例食管癌中2例显示食管肿瘤和气管受压狭窄,1例未行CT检查。1例右上肺癌的气管内未见肿瘤。1例右甲状腺癌侵犯颈段气管的肿瘤仅显示气管内肿瘤阻塞,而未见甲状腺肿瘤。
纤维/电子支气管镜检查:7例原发性气管肿瘤和1例右肺癌及1例甲状腺癌术前行了纤维/电子支气管镜检查,9例均见气管内肿瘤,其中1例累及隆突并阻塞左主支气管,1例累及隆突并阻塞右主支气管;5例行了活检,4例未行活检,其中3例为鳞癌,1例为平滑肌瘤,1例为腺样囊性癌。另外3例原发性气管肿瘤和3例上段食管癌侵犯胸内气管的肿瘤未行纤维/电子支气管镜检查。
肺功能检查:2例肺功能正常,4例肺功能轻度异常(肺活量、第1s通气量及最大通气量各占预计值的60-80%),2例肺功能中度异常 (肺活量、第1秒通气量及最大通气量各占预计值的40-60%),5例无法接受肺功能检查,2例未行肺功能检查。
4例急诊手术。其中1例于入院后2h突发窒息,经气管插管复苏后急诊手术;1例于入院当天因痰血、气逼加重急诊手术;1例于入院第2d因胸闷、气逼加重而急诊手术;另1例食管癌侵犯并阻塞气管引起窒息的病例,经当地医院行气管插管和心肺复苏后转入我院急诊手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉 1例颈段气管肿瘤先行局麻,于肿瘤下缘横断气管后,经气管切口插单腔管后改全麻。另14例采用全麻,12例插单腔管,2例插双腔管,术中再经手术野插入消毒的张缩式气囊导管或气管插管,维持双侧或左侧单肺通气。
1.2.2 体位 12例胸部肿瘤均采用左侧卧位,右胸后外侧切口,经第四或五肋间进胸,游离、结扎、切断奇静脉,充分游离肿瘤段气管、隆突及左右主支气管,松解下肺韧带;3例颈部肿瘤取平卧位,颈前正中切口。实施肿瘤段气管的游离、切除和气管吻合术,术毕用7#丝线将下颏缝吊于前胸,保持低头姿势20o-30o,术后维持3个月。
1.2.3 手术方法 6例胸内气管肿瘤,距肿瘤上下界各1cm处缝1针牵引线,距肿瘤下界0.5cm处横行切断气管,吸净远端气管内分泌物,将1根无菌张缩式气囊导管或气管插管经手术野插入左主支气管内,维持左肺单肺通气,再距肿瘤上界0.5cm处横形切断气管,肉眼检查两切端有0.5cm长的正常气管壁,切除气管长度3-6cm,气管断面用碘伏消毒,用3-0无损伤涤纶线间断吻合气管左侧壁,嘱麻醉师将病人头部前屈,使近端气管下移,然后收紧缝线打结,吻合完气管左侧壁后退出手术野插管,经气管内插入另1根张缩式气囊导管或气管插管入左主支气管维持左肺通气,再间断或间断加连续吻合气管右侧壁,将上下牵引线打结以减少吻合口张力,吻合好气管后退出张缩式气囊导管,恢复气管内单腔管通气,吻合口试水检查无漏气,取1个带蒂胸膜片包绕吻合口1周。
1例气管下段隆突部肿瘤,分别于气管下段及左右主支气管各缝1针牵引线,距肿瘤右下界0.5cm处横形切断右主支气管,吸净右肺支气管内分泌物,张缩式气囊导管插入右中间支气管,维持右中下肺通气,距肿瘤左下界0.5cm处横形切断左主支气管,吸净左肺支气管内分泌物,将另1根消毒张缩式气囊导管插入左主支气管内,维持左肺通气,距肿瘤上界0.5cm处横形切断气管,切除长度5.5cm,气管及左右主支气管断面用粘膜消毒液消毒。因左主支气管切除过多,不能上拉与气管吻合,先将右主支气管与气管下端对端吻合,拔出右侧张缩式气囊导管,于右中间支气管内后侧壁作一椭圆形切口,切除一片支气管壁,将左主支气管与右中间支气管端侧吻合,拔出左侧张缩式气囊导管,恢复气管内插管通气,取1个带蒂胸膜片包绕气管右主支气管吻合口,取一软组织覆盖右中间支气管左主支气管吻合口,并用生物蛋白胶粘牢。1例气管下端隆突癌,先游离结扎中下肺动脉和静脉,游离气管下段、隆突及左右主支气管,切断右上叶支气管,经术野插管入右上叶支气管维持通气,距隆突1cm切断左主支气管,经术野插管入左主支气管维持通气,距肿瘤1cm横断气管,3-0号无损伤涤纶线间断加连续吻合气管左壁与左主支气管,退出左插管,将双腔管插入左主支气管维持通气,退出右上叶支气管插管,将上叶支气管左壁与左主支气管右壁连续缝合重建隆突,上叶支气管右壁与气管右壁间断加连续吻合,取奈维补片包绕吻合口。
1例右上肺癌侵犯右主支气管及气管下端的病例,先游离结扎上中肺动脉和静脉,游离气管下段、隆突及左右主支气管,切断右下叶支气管,平左主支气管开口处切断,切断气管下端,3-0无损伤涤纶线间断加连续吻合气管左壁与左主支气管,将下叶支气管左壁与左主支气管右壁连续缝合重建隆突,下叶支气管右壁与气管右壁间断加连续吻合,取1个带蒂胸膜片包绕吻合口。
2例食管癌侵犯胸内气管的肿瘤,先游离食管,明确气管受累的部位和范围,平行气管膜部锐性切开食管,并将肿瘤段食管先行切除,蒸馏水浸泡胸腔10min,按原发性气管肿瘤的手术程序,游离、切除和吻合气管,分别切除气管2-3cm长,最后完成食管的切除和吻合手术。
1例食管癌侵犯胸内气管并阻塞气管引起窒息的病例,经气管插管和心肺复苏后手术,先游离食管,明确气管受累的部位和范围,平行气管膜部锐性切开食管,并将肿瘤段食管先行切除,蒸馏水浸泡胸腔10min,于左主支气管正常膜部切口,经术野插管入左主支气管维持通气,沿膜部与软骨部交界切除受肿瘤侵犯的气管、隆突和左主支气管膜部,因缺损太大,难以修补,遂平左右主支气管开口上缘切除气管软骨部,间断加连续吻合气管与左右主支气管软骨部和右主支气管膜部,退出左插管,于心底部取一带蒂心包片上翻修补隆突及左主支气管膜部缺损区,取奈维补片覆盖加强。
3例颈段气管肿瘤中,1例于环状软骨下缘切断气管,切除气管长3cm;1例于第1个软骨环下缘切断气管,切除气管长4cm;1例在游离肿瘤段气管时发现肿瘤侵犯右甲状腺,于环状软骨下缘切断气管,行气管联合右甲状腺切除。用3-0号无损伤涤纶线间断吻合气管后壁,嘱麻醉师将病人头部前屈,使近端气管下移,然后结扎吻合线,退出手术野插管,将气管内原插管送入远端气管,再吻合气管前壁。
1.2.4 辅助治疗 1例小细胞未分化癌术后化疗4疗程;1例颈胸结合部气管鳞癌术前放疗加化疗,术后化疗3疗程;1例胸内气管鳞癌术后化疗2疗程;1例甲状腺乳头状癌侵及气管术后口服优甲乐;1例气管腺样囊性癌切缘阳性术后放疗。
1例术后咳痰不畅,导致呼吸困难,分别于术后第2d和第4d用纤维支气管镜吸痰,呼吸困难即刻改善;3例继发性气管肿瘤喉返神经损伤,术后均有声音嘶哑,其中1例有饮水呛咳,保留鼻十二指肠营养管进水,至声带功能代偿,饮水不再呛咳后拔除营养管。1例发生下肢深静脉血栓,经抗血栓治疗后痊愈。6例术后复查纤维支气管镜,见吻合口愈合良好,气管腔通畅,正常。无手术死亡,均痊愈出院。术后病理:气管鳞癌4例,气管腺样囊性癌2例,气管纤维组织细胞瘤1例,气管小细胞未分化癌1例,气管腺瘤1例,气管混合瘤1例,右上肺腺样囊性癌1例,食管鳞癌侵及气管3例,甲状腺乳头状癌侵及气管1例;4例瘤旁淋巴结有转移,2例气管切缘阳性,1例支气管切缘阳性。
15例均得到随访,1例气管纤维组织细胞瘤(切缘阳性)和1例气管鳞癌(低度恶性)术后已生存10年以上,1例气管腺样囊性癌和1例食管鳞癌侵及气管术后已生存5年以上,1例气管鳞癌和1例气管混合瘤术后已生存3年以上,4例术后已生存1年以上,2例术后不足1年,1例小细胞未分化癌(支气管切缘阳性)和1例气管鳞癌术后1年内死于肿瘤复发,1例食管鳞癌侵及气管术后2年后死于肿瘤复发,这3例术后死亡的病例均有瘤旁淋巴结转移。
气管肿瘤包括原发性和继发性两类。原发性气管肿瘤以恶性肿瘤多见[1,2]。继发性气管肿瘤以食管癌直接侵犯气管最为多见,本组有3例,其次是肺癌及甲状腺癌直接侵犯气管,本组各有1例。
3.1 气管肿瘤的诊断 原发性气管肿瘤在发病初期一般没有特异性临床症状,常被误诊为气管炎、哮喘[3]。随着肿瘤增大,表面炎症、呼吸道刺激、管腔阻塞加重,导致干咳加重、痰中带血、呼吸困难、喘鸣、声音嘶哑,药物治疗无效,甚至发生窒息,应高度怀疑气管肿瘤的可能。CT及MRI检查可以发现气管肿瘤,尤其是气管重建可以了解气管肿瘤的部位、大小、管腔阻塞程度、上下距离声门及隆突的距离,对手术和麻醉方案具有指导意义,气管镜检查可以获得病理诊断,但在管腔阻塞严重的病例要慎重行气管镜检查。本组10例原发性气管肿瘤均有咳嗽、气逼、呼吸困难,其中6例痰中带血,3例有喘鸣音,1例声音嘶哑,1例于入院后3小时突发窒息。本组 10例原发性气管肿瘤术前CT检查均见气管内肿瘤阻塞,其中1例伴左肺阻塞性肺气肿,1例伴右中下肺阻塞性肺炎。本组有7例原发性气管肿瘤术前行了支气管镜检查,均见气管内肿瘤,其中1例累及隆突,并阻塞左主支气管,1例累及隆突并阻塞右主支气管;另外3例原发性气管肿瘤未行支气管镜检查。
继发性气管肿瘤主要为原发肿瘤的临床症状,只有当肿瘤侵入气管腔内时,才会引起相应的临床症状。本组1例上段食管癌侵犯胸内气管的肿瘤突然发生窒息,呼吸心跳停止,经气管插管和心肺复苏后急转入我院,外院CT显示食管肿瘤侵入气管致气管明显狭窄。1例右甲状腺癌侵犯颈段气管的肿瘤有咳嗽、痰中带血、胸闷、气逼。外院CT仅显示气管内肿瘤阻塞,而未见甲状腺肿瘤。
3.2 气管肿瘤的手术治疗 气管肿瘤的治疗首选手术治疗[3],手术方法主要有气管开窗肿瘤摘除术,气管楔形切除术,气管壁部分切除修补术,气管切除对端吻合术[1,4]。根据肿瘤的病理类型、部位、大小以及手术医师的技术来选择。本组病例均采用气管切除对端吻合术,其中3例附加隆突切除重建术,手术顺利,效果良好。
气管全长约10-13 cm,平均11cm,约 18-22个软骨环。由于气管的特殊解剖结构,使得气管的可切除长度有限。一般切除4cm以下,气管可直接对端吻合,若超过4cm则要作一些技术性松解,包括肺门松解、下肺韧带松解,甚至喉的松解[1,3],即便如此,最大切除长度也不能超过6cm,否则就无法对接吻合,而必须使用代用品(人工气管)。本组15例中有13例的切除长度在2-4.5cm之间;1例的切除长度达5.5cm,包括隆突和一段左主支气管,气管的实际切除长度为3cm,因左主支气管切除过多,无法直接与气管对接吻合,改用右主支气管与气管先对接吻合,再在中间支气管内侧壁作一椭圆形切口,与左主支气管吻合,使左主支气管与右中间支气管的吻合口成椭圆形而不会狭窄;1例切除长度达到6cm,通过一些技术上的松解,吻合时嘱麻醉师将病人头部前屈,使近端气管下移,然后结扎缝线,虽有一定的张力,但均能顺利地吻合。1例食管癌侵犯胸内气管并阻塞气管引起窒息的病例,气管与左右主支气管软骨部和右主支气管膜部吻合后,隆突及左主支气管膜部仍有缺损,于心底部取一带蒂心包片上翻修补缺损区,气道通畅,再取奈维补片覆盖加强。
气管吻合主要采用间断缝合[1],线结打在腔外,一般先缝术野对侧壁,再缝前后壁,最后缝术野侧。准备打结时嘱麻醉师将病人头部前屈,使近端气管下移,然后打结。本组病例的吻合缝线均采用3-0无损伤涤纶线,刚开始的几例和切除长度超过3cm的病例采用间断缝合的方法完成吻合[5],后来对于切除长度不超过3cm的病例采用连续加间断缝合的方法完成吻合,即先缝对侧壁打1个结,连续向两侧缝合至前后壁再各打1个结,继续连续缝合至同侧壁打1个结。这样缝合的速度快、对合好、用线少、吻合口外围的线结少,减少了线结对周围组织的磨损,有利于周围组织与吻合口的黏着和吻合口的愈合。
术后保持低头位姿势,可以有效地缓解吻合口张力。为了使病人术后能持续保持低头位姿势,可以将病人下颏皮肤与前胸皮肤缝吊两针,也可以为病人打1石膏托固定,3个月后再考虑拆除。本组病例均采用下颏皮肤与前胸皮肤缝吊两针的方法保持低头位姿势,3个月后拆除缝线。
3.3 气管手术中的呼吸支持 术中维持良好的通气,保证正常的血氧饱和度,是手术能够顺利完成的重要技术之一。因此,要求手术医师和麻醉师密切配合,术前要做好各种准备工作和应急措施。本组病例13例采用单腔气管插管,并根据术前所了解的肿瘤部位调整插管的深度,使插管在肿瘤上方而不伤及肿瘤。术中充分游离气管后,先切断远端气管,吸净远端气管支气管内分泌物后,经手术野插入消毒的张缩式气囊导管[1,5]或消毒的气管导管入左主支气管,维持左肺通气,在吻合完气管左侧半后,退出手术野插管,同时经原气管插管内插入另一根张缩式气囊导管[1,5]或将原气管插管送入左主支气管,维持左肺通气,再吻合气管右侧半,2例采用双腔气管插管,切断远端气管,吸净远端气管支气管内分泌物,经手术野插入消毒的气管导管入左主支气管,维持左肺通气,在吻合完气管左侧半后,退出手术野插管,将双腔气管插管送入左主支气管,维持左肺通气,再吻合气管右侧半。若左肺通气不足,还可以经手术野插入另一根消毒的气管导管入右主支气管,间断通气以维持正常的血氧。
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