内镜下十二指肠乳头球囊扩张联合切开术在肝外胆管结石治疗作用的探讨

周小江，李国华，陈幼祥，吕农华

(南昌大学第一附属医院消化科，南昌 330006)

随着内镜技术的不断发展，十二指肠乳头切开术(EST)或十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)治疗肝外胆管结石取得了很好疗效，但对于一些大结石(直径大于1.0cm)或憩室旁乳头、憩室内乳头等乳头条件差的结石患者，单纯采用十二指肠乳头切开术(EST)或十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)取石困难，或需要多次取石，风险大，费用高。为了克服两者缺点，我院采用十二指肠乳头切开术联合十二指肠乳头球囊扩张术治疗肝外胆管结石，以期提高取石成功率，减少并发症的发生。

1 资料和方法

1.1 临床资料 我院近3年来采用EST+EPBD内镜治疗肝外胆管结石78例，年龄25-84岁，平均62岁；男49例，女29例。所有患者最大结石直径均大于1.0cm(其中憩室旁乳头14例，憩室内乳头12例，其他 52例)。

1.2 方法

1.2.1 仪器 OlympusTJF240型电子十二指肠镜，ERCP造影附件，包括切开刀、造影导管、各类导丝等，Wilson Cook公司 QBD(1.0cm×3.0cm、1.4cm×5.0cm)扩张球囊、取石网篮、碎石器等。

1.2.2 EST操作 术前建立静脉通道，丙泊酚全麻，术中常规心电监护，给氧。行胆管造影，了解胆管结石情况，根据乳头条件、结石大小等情况，决定是或行EST术及切开大小。采用拉式切开法，对准乳头开口11－12点钟方向进行逐步切割。

1.2.3 EPBD操作 EST术后根据乳头条件、结石大小等情况，选用不同大小的扩张球囊，直径在1.0-1.2cm左右结石选用QBD1.0cm×3.0cm扩张球囊，直径大于1.2cm结石选用QBD1.4cm×5.0cm扩张球囊。留置导丝，沿导丝送入扩张球囊，使乳头开口位于球囊中央，连接球囊加压器注入气体，球囊压力保持在6-8个大气压，完全扩张1-2min后，间隙1min，再扩张1-2min后撤出扩张球囊，此时可见乳头部少量渗血，乳头开口明显扩大。

1.2.4 结石治疗方法 根据结石大小和数量及胆管扩张情况分别行网篮取石或碎石治疗。对直径小于1.5cm结石直接用取石篮取出结石，对直径大于2.0cm结石先用碎石器碎石后用取石篮取出，对于直径大小在1.5-2.0cm结石根据切口大小采用碎石治疗或网篮取石治疗。取石后行球囊造影检测取石情况，术后常规放置鼻胆管引流。术后密切观察患者生命体征，观察有无腹痛、黑便、呕血、发热等情况，术后常规用抗生素2-3d，术后禁食，查术后3h及次日6：00时血淀粉酶，正常后进流质饮食，血淀粉酶明显升高且腹痛者按急性胰腺炎处理。

2 结果

2.1 结石的取净率 实施EST+EPBD78例，每个病例最大结石直径均大于1.0cm，最大直径约为2.5cm(其中憩室旁乳头14例，憩室内乳头12例，余52例)，52例直径小于1.5cm结石均一次性取石成功；直径大于1.5cm结石经碎石网篮碎石后13例一次性取石成功，余13例经再次取石后清除全部结石。取石成功率为100%，术后常规放置鼻胆管引流。

2.2 并发症 本组78例中3例出现高淀粉酶血症，2例出现轻症急性胰腺炎，无重症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等其他并发症。

3 讨论

自70年代以来，由于创伤小、成功率高、并发症少等优点，EST已经成为治疗胆总管结石的一种较好方法。文献报道EST术后并发症约为11.2%，最常见的并发症为急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等[1]。到上世纪90年代以后，EPBD也开始用于胆总管结石的治疗，其优势在于保留了十二指肠乳头括约肌的功能，且出血、穿孔并发症低，对于小于1.0cm的结石具有操作简单、安全、有效等优点，也适用于EST高危及禁忌征患者。但有文献报道EPBD术后急性胰腺炎的发生率相对较高[2]。对于一些结石较大(直径大于1.0cm)或憩室旁、憩室内乳头等乳头条件差的患者，单纯采用EST取石困难、需要碎石反复多次取石、操作时间长，风险大、费用高等缺点。采用十二指肠乳头切开术联合十二指肠乳头扩张术能克服以上缺点，提高取石成功率。本组78例，所有病例最大结石直径均大于1.0cm(其中憩室旁乳头14例，憩室内乳头12例，余52例)，52例直径小于1.5cm结石均一次性取石成功；直径大于1.5cm结石经碎石网篮碎石后13例一次性取石成功，余13例经再次取石后取出全部结石。

本组78例中3例出现高淀粉酶血症，2例出现轻症急性胰腺炎，无重症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等其他并发症。出现高淀粉酶血症、轻症急性胰腺炎的比率与单纯采用EST取石比较无差异，而低于采用EPBD治疗。其原因可能为行乳头球囊扩张前先行EST，减少了球囊扩张后对胰管开口的压迫，减轻了胰管开口附近黏膜水肿。该技术采用括约肌小切开或中切开后再行球囊扩张，故未出现严重出血及穿孔并发症。行EST及EPBD过程中部分患者可见乳头处少许渗血，不需处理一般可自行止血，我们尚未出现因出血影响视野及操作等情况。我们的经验是操作中乳头切口不宜过大，且球囊扩张过程中应慢慢渐进地加大压力，根据不同的乳头条件、结石的不同大小维持不同的压力及时间，可减少出血及穿孔的并发症。另术后常规放置鼻胆管引流，术后未出现腹痛、发热、黄疸等胆道感染情况，可预防扩张后小穿孔及胆道感染等并发症。

有文献报道通过对十二指肠乳头部分切开及球囊扩张术前、术后20min及3个月后的胆管压力测定，表明部分切开对胆管压力无明显影响，且部分保留了括约肌功能，从而避免括约肌切开后肠液返流引起胆囊、胆管炎及胆道恶变等[3]。

综上所述，EST联合EPBD取石安全、有效，尤其对于结石大、乳头条件差的患者可提高取石成功率，减少并发症的发生。

[1]JO vandervoort J,Soetikno RM,Tham TCK,et al.Risk factors for complications after performance of ERCP[J].Gastrointest Endose,2002,56(5):652-656.

[2]俞亚红,陈建安,卢兴培,等.内镜下十二指肠乳头切开术与十二指肠乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的比较[J].华中科技大学学报(医学版),2006,35(5):684-685.

[3]傅继宁，孙亚新，杨维生,等.十二指肠乳头肌部分切开并气囊扩张取石术与胆管内压力变化的相关研究[J].吉林医学,2004,25(8):13-14.