浅探虚瘀浊毒与慢性阻塞性肺疾病的病因病机

★ 许媛 胡平生 冯立志 指导:万丽玲

（1.江西省宜春市中医院 宜春 336000；2.江西中医学院2010级硕士研究生 南昌 330006；3.江西省中医院 南昌 330006）

200 6年慢性阻塞性肺疾病全球防治创议（GOLD）会议公布最新慢性阻塞性肺疾病的定义[1]：慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，肺外效应与患者疾病的严重性相关。主要以气流受限为特征，不完全可逆，呈进行性发展，与肺脏对有害气体或颗粒的异常炎症有关。COPD的病因和发病机制十分复杂，西医学上对COPD确切的病因还不清楚，发病机制已有多种学说，如：蟹白酶和抗蛋白酶学说、氧化损伤假说、免疫失衡和感染假说等[2]。本文试结合中医学“虚”、“瘀”、“浊”、“毒”致病理论[3]，将COPD的病因病机阐述如下。

COPD属中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴，是在多种肺系疾患反复发作迁延不愈的基础上发生的，其主要临床表现为咳、痰、喘、满、闷。关于对COPD的古代文献记载，早在《黄帝内经》中就对其病因病机有所描述，如《灵枢•胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢•经脉》亦曰：“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满膨膨而咳。”阐明肺胀的病机主要在于肺气虚损，临床表现以胸满，咳喘为主。随着后代医家对本病的深入研究，提出新的理论：如《丹溪心法•咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”表明本病病因病机主要在于痰浊、瘀血阻碍肺气。《景岳全书•喘促》曰：“实喘者有邪，邪气实也。”表明本病的发病与邪毒入侵有着密不可分的关系。在此基础上人们对本病的认知趋向成熟，《证治汇补•咳嗽》曰：“又有气散而胀者宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”表明对本病的辨病辩证当分虚实两端。

COPD的病因病机可归纳为“虚”、“瘀”、“浊”、“毒”四端。“虚”即肺脾肾虚，“瘀”即瘀血，“浊”即痰浊，“毒”即毒邪[3]，本病以本虚标实兼挟多见，病变早期在肺气虚，继则影响脾、肾，故其本在肺、脾、肾三脏虚损，其标为瘀血、痰浊、毒邪胶着为患。“瘀”、“浊”、“毒”既是主要的致病因素，又是肺、脾、肾三脏虚衰的病理产物，脏腑虚衰与瘀血、痰浊、毒邪相互影响，交互为患，形成COPD复杂的病因病机。

1 肺脾肾三脏虚损为其本

1.1 肺气虚是COPD的首要内因

《素问•评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”COPD的发病与机体正气虚损有直接关系，肺气虚即是COPD发病的首要条件。肺主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，这与现代医学所说的免疫功能有关，肺气虚患者细胞免疫和体液免疫功能均较正常人低下。孔氏等[4]研究表明，细菌能否粘附呼吸道与气道粘膜是否受损有关。气道粘膜未受损，则无细菌粘附；气道粘膜损伤越严重，则气道粘附细菌的定量培养计数越多。由此可见，肺气的盛衰直接影响人体的免疫系统和防御功能。而COPD患者多为老体弱，肺气虚衰，卫表不固，则邪毒易由体表入侵：首先犯肺，肺感邪失调，肺主气，司呼吸，肺气上逆，发为咳嗽；肺气升降失常则见喘息、短气。继则肺气耗伤，肺主通调水道，肺气虚则无以推动水液运行，水湿停滞，积液成痰饮，则见咳痰，肿胀。当COPD持续发展时，导致人体脾肾气虚，又会进一步加重肺气虚，从而影响肺司呼吸、主治节、主通调水道之功。因此，肺气虚能直接影响COPD的发生和发展，肺气的盛衰与COPD病情轻重一致，且贯穿于COPD的整个病程之中，是COPD的首要内因。

1.2 脾肾气虚是COPD的重要内因

在五行中“土生金”，“脾土”与“肺金”属母子关系，“子病及母”，“子盗母气”无不说明了肺之病变极易累及脾。《薛生白医案》曰：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。”肺病日久，子耗母气，损及脾脏，脾主运化，脾气虚则运化失司，统摄失权，又可致肺脾两虚。金水相生，若肺金不能肾生水，肺伤及肾，则致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则呼吸困难，气短难续，动则喘甚，病情日渐加剧。最终肺脾肾三脏相继为病。肺脾肾三脏虚衰不仅构成了COPD本虚的病因病机，而且易导致痰浊、血瘀等病理产物，从而促使COPD标实的生成。

2 痰浊、瘀血、毒邪为其标

2.1 毒邪侵袭是COPD急性发作的主要外因

所谓“毒邪”，姜氏等[5]认为凡是对机体有不利影响的因素，无论这种因素来源于外界或体内统称为毒。COPD患者多正气不足，若外感六淫，或接触烟雾粉尘之类刺激之邪毒，极易导致COPD的急性发作。COPD患者感受六淫之邪毒而发病，若外感风寒，可致外寒内饮之证；若风寒之邪从热化，引动伏痰，而痰有寒热之化，则化为痰浊、痰热；若感受风热，与体内伏痰胶着为痰热，致病情迁延。除了传统中医所认为的六淫之邪，目前，有害气体和吸烟已被公认为是COPD的主要致病因素[6]：一方面，烟雾可以使支气管收缩痉挛，纤毛运动受抑制，气道净化功能减弱；另一方面，烟雾中含大量活性氧，可以直接损伤气道，并使机体氧化与抗氧化平衡的蛋白酶与抗蛋白酶系统平衡失调。而机体抗氧化能力及抗蛋白酶水平与人体健康有关。因此，有害气体作为一种毒邪，其入侵主要损伤机体正气，使原本虚衰的机体进一步损伤，从而诱使COPD的急性发作。

2.2 “痰”与“瘀”既是COPD的病理产物，又是其致病因素

人体津液代谢主要涉及肺、脾、肾三脏，痰饮的生成，在COPD初期，多由肺气郁滞，脾失健运，津液不输而化生；随着肺脾气虚累及肾，使肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，致痰浊的生成，使喘咳持续难愈。瘀血的形成，由于早期外邪袭肺，心主血脉，肺朝百脉，肺助心主治节，调节血液循环，若外邪闭肺，致使肺失宣降，不能助心行血、化血而形成瘀血；随着痰浊的形成，痰浊易阻碍气机，气滞则血瘀；随着疾病进展，肺虚不主治节，气虚推动无力，血行不畅，停而为瘀，瘀阻血脉；久病脾肾阳虚，阳气虚则不能温煦经脉或鼓动血脉，血液凝滞，形成瘀血。

COPD时肺动脉血栓形成率达20%-50%[7]，老年人COPD发作期MAR增高，发作期代表血小板释放标志的GMP-140水平明显高于缓解期和健康人[8]。可见，老年COPD发作期和缓解期血小板聚集释放功能亢进，尤以发作期更为明显。这些变化有助于血栓形成和肺动脉高压的发生发展，促进老年COPD病理发展。李氏[9]认为血小板活化增强和血栓形成是为中医学“血瘀”范畴。

COPD的病理因素主要为痰浊与血瘀胶着为患。痰源于津，瘀源于血，津血同源，决定了痰浊与瘀血易相兼挟为患，方氏[10]证实了痰证的血液循环基础是血液流变的显著异常，表现为血液浓稠性、粘滞性、聚集性和凝固性增高，表明痰瘀的相互影响。由于痰浊、瘀血阻碍脏腑气机，使脏腑功能失调，机体防御功能低下，又能加重并形成新的“痰”与“瘀”，因此，“痰”与“瘀”贯穿了COPD病程的始终，其既是导致COPD迁延难愈的致病因素之一，又是其病情发展过程中的病理产物。

2.3 痰浊、瘀血、邪毒互结构成COPD复杂的标实之侯

机体卫表不固，邪毒乘虚入侵人体，体内痰瘀互结，外邪每借有形质者依附，与痰浊瘀血一同壅滞于人体，内不得散，外不得泄，郁久腐化，日久则蕴蓄内毒。痰瘀日久，毒邪则变化而生。毒邪损害人体阴平阳秘，损伤肺络，阻碍气机，气滞则血瘀；毒邪阻碍脉络，津液不输，痰浊内生。一方面，“痰”、“瘀”能酿毒邪，另一方面，毒邪可致“痰”、“瘀”，如此恶性循环，相互影响，相互搏结，构成了COPD复杂的标实之侯。

3 虚、瘀、浊、毒相互影响共同构成COPD的病机

本病的病机为本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏虚损，标实为痰浊、瘀血、毒邪胶着为患。感受外邪致肺气虚损，“子盗母气”、“母病及子”累及脾、肾，肺、脾、肾三脏虚损导致津血输布失常化生痰浊、瘀血，痰瘀日久酿毒邪。其中痰、瘀、毒是脏腑功能衰退的病理产物，形成之后相互胶着为患，反过来又可阻碍气机，郁滞经络，损伤正气，影响脏腑功能的正常运行，导致肺、脾、肾三脏更虚。

综上所述，肺、脾、肾三脏虚损与痰浊、瘀血、毒邪相互影响，交互为患，形成“虚”、“瘀”、“浊”、“毒”的恶性循环，从而造成COPD迁延难愈的特点和其复杂的病因病机。

[1]GOLD.Global Strategy for the diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Revised，2006．www．Goldcopd.org．

[2]余国辉，陈敏.慢性阻塞性肺疾病发病机制的发展状况[J].临床肺科杂志，2010，1（1）：72-74.

[3]李浩，明江.浅谈中医“虚”、“瘀”、“浊”、“毒”与轻度认知障碍发病的关系[J].中国中医药信息杂志，2006，13（11）：4-5.

[4]孔繁智，徐锡鸿，沈全美，等.加味玉屏风散对慢性支气管炎模型鼠呼吸道细菌黏附性的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2003，13（6）：331-332.

[5]张素钊，李晓蕾，刘建平.“浊毒致病”学术思想浅析[J].第二十一届全国脾胃病学术交流会论文集，2009，14（12）：15.

[6]田正鉴，徐幼明，李亚清.慢性阻塞性肺疾病中医病机探微[J].湖北中医学院学报，2001，3（3）：29-30.

[7]王振卫.血拴与止血[M].上海：上海科学技术出版社，1988：259.

[8]李建生，许锋，姚培发.普老年慢性阻塞性肺疾病患者血小扳功能和a颗粒膜蛋白-140的变化[J].中华老年医学杂志，1996；（3）：17.

[9]李建生.大黄蛰虫丸对老年COPD血小板功能的影响［J].辽宁中医杂志，1997，24，（4）：161.

[10]方永奇.痰证研究思路探讨[J].中国中医基础医学杂志，1996，2（6）：20-23.